Tras el llamativo y trágico caso sobre la muerte de la modelo Katie May a causa de una manipulación cervical, hemos podido ver todo tipo de opiniones y comentarios. En mi caso no he visto ninguno con un criterio clínico o científico, de hecho mas bien son del tipo " normal que quieran prohibir la quiropráctica en EE.UU" o " la quiropraxia es una práctica que se inventó un señor en el S. XIX, por lo tanto no es una medicina" Touché. Se avecina un premio Nobel. Con esta entrada no pretendemos defender la quiropráctica ni las manipulaciones de la columna cervical, es sólo para poder enseñar como las opiniones, científicas, difieren mucho de lo que podemos leer en las noticias, el Facebook o la Tv. Además las manipulaciones de alta velocidad y baja amplitud es una técnica de terapia manual que no debe atribuirse a un gremio en particular. Es una técnica utilizada tanto por éstos como osteópatas o fisioterapeutas. He de resaltar que tambíén es común la sobreexplotación que han sufrido éstas técnicas, causando una moda insana en la población que viene pidiendo manipulaciones como quien saca número en la pescadería, sin ni siquiera dejar al clínico valorar las posibles causas de su problema. El dolor de cuello es una queja común en los consultorios médicos y quiroprácticos. Los datos de los Centros para el Control de Enfermedades y de las encuestas nacionales documentan 10,2 millones de visitas de atención ambulatoria de un problema en el cuello en 2001 y 2002 (1). En comparación, había 11 millones de visitas en consultorios para la enfermedad isquémica del corazón. El dolor de cuello, a menudo, es tratado con la terapia de manipulación de alta velocidad y baja amplitud (HVLA), siendo ésta una forma popular de atención al paciente. Se proporciona para el alivio de las condiciones relacionadas con la columna cervical a aproximadamente el 80% de los pacientes de Australia (2), y hay un 30% de adultos que han asistido a un quiropráctico en algún momento de su vida ( 3 ). También hay altos niveles de utilización de la quiropráctica en los EE.UU. y Canadá, con el 12% de los adultos que asisten a un quiropráctico por año, y el 80% de las visitas que implican terapia manual manipulativa (3, 4). En contraste con la frecuencia de dolor de cuello y tratamientos quiroprácticos, la disección de la arteria cervical (CAD) espontánea es rara. La incidencia anual de la disección de la arteria carótida interna se ha estimado en 2,5-3 por cada 100.000 pacientes y el de la disección de la arteria vertebral al 1-1,5 por 100.000 (3). El accidente cerebrovascular ocurre en una pequeña proporción de los pacientes con CAD, y su incidencia real es difícil de estimar. En general, la disección representa el 2% de todos los accidentes cerebrovasculares isquémicos (2). Según diversos estudios, la disección de la arteria vertebral atribuible a la manipulación cervical es extremadamente baja (6: 10.000.000 = 0,000 06%) (5-8). La conciencia de una relación entre HVLA y LA disección de la arteria vertebral y accidente cerebrovascular (VADS) comenzó con una serie de casos publicados en un periodo de varios años (9-22). En estos estudios se informó sobre casos de pacientes que desarrollaron VADS algún tiempo después de recibir la HVLA. En un estudio sobre 367 terapeutas, se les pidió que recordaran las complicaciones que se hayan producido tras una HVLA durante su carrera (más de 2 años y menos de 33). Se estimó que la probabilidad de sufrir un VAD tras una HVLA era de 1:400.000. En otro estudio, los neurólogos de California miembros de la Academia Americana de Neurología, se les pidió que recordaran a lo largo de los 2 últimos años la cantidad de complicaciones neurológicas tras la HVLA. el 21% (sobre la tasa de respuesta que fue del 37%) reportó al menos un caso de accidente cerebrovascular. Tras éste estudio es realizó otro en el que se encuestaron a 226 miembros de la Asociación de Quiroprácticos danesa (tasa de respuesta del 54%). El objetivo también fue determinar la incidencia de accidentes cerebrovasculares entre 1978-1988. A partir de estos datos se estimó una incidencia de un caso por cada 362 años de práctica clínica y un caso por cada 1,3 millones de sesiones de HVLA cervical. Un estudio biomecánico en cadáver para determinar el fallo mecánico por estiramiento de la arteria vertebral: Durante la aplicación de la maniobra se introdujeron los parámetros para realizar una HVLA, en la columna cervical superior, media, e inferior por separado. Encontraron que durante la valoración de la ROM, la arteria vertebral presentó una tensión de entre 1,2-12,5% en función del movimiento aplicado. Durante la HVLA, el promedio fue de 6,2% mayor que en reposo (un máximo de 18,7%). Lo realmente interesante es que se encontró que el fallo mecánico de la arteria vertebral oscilaba entre 139-162% mayor que en reposo. Tras muuuuucha investigación y estudios de por medio, no se pudo relacionar “causa-efecto” la HVLA-VADS, y que diversos factores de riesgo como levantar objetos pesados, un trauma en el cuello, relaciones sexuales y la actividad deportiva, tienen las mismas probabilidades de asociación entre la HVLA y un accidente cerebrovascula. Por lo tanto: ¿Tiene la HVLA cervical probabilidad de causar una disección de la arteria vertebral y causar un accidente cerebrovascular? La respuesta es sí, por una casualidad atribuida a la falacia ad hoc de causa-efecto. También se da por supuesto que si se produce un VAD inmediatamente o poco después de la HVLA, se establece una relación causal. Cassydy y cols. (23) también observaron que las probabilidades de sufrir un derrame cerebral en las primeras 24h tras la visita de un médico de atención primara, fue prácticamente el mismo que ocurrido dentro del mismo periodo de tiempo tras la visita a un terapeuta manual. Por lo tanto, en base a la mejor evidencia actual, parece que no hay una base sólida para una relación causal entre HVLA y VADS. La explicación más plausible es que las personas que están pasando por un proceso de VADs buscan atención de un médico o terapeuta manual para el alivio del dolor de cuello y cabeza. En algún momento después de la visita, la disección sigue su curso natural del VADs, independientemente de la aplicación de terapia manipulativa cervical. Es cierto que uno debería estar abierto a la posibilidad de que la HVLA puede precipitar una disección de la arteria vertebral en un individuo susceptible de ello. Sin embargo, es una posibilidad que ni siquiera un estudio que abarcó una muestra de 109 millones de personas/año fue capaz de detectar (23). Además el 20% de los VADS no tienen síntomas de dolor de cuello ni cabeza y en un porcentaje muy pequeño ni siquiera tiene síntomas. Por lo tanto la VADs, no se puede considerar un efecto de la HVLA cervical, (aunque cabe la posibilidad muy rara de precipitar la disección arterial en una persona susceptible de ello). ¿COMO PODEMOS DETECTAR UN VAD EN CLÍNICA? Los síntomas iniciales más comunes son el dolor de cuello y/o cabeza. Los síntomas o signos neurológicos pueden comenzar a manifestarse poco despues de la aparición del dolor, y particularmente después de la cefalea. En los casos en los que no hay signos o síntomas detectables de VADS, pero el paciente desarrolla estas en el ábmito laboral después de la HVLA, debe ser aconsejado para tomar las medidas apropiadas para responder a esta emergencia médica. FACTORES HISTÓRICOS QUE SUGIEREN LA POSIBILIDAD DE VADS. La predisposición genética no está clara. Pero las personas con enfermedades del tejido conectivo como Ehlers-Danlos tipo IV, el síndrome de Marfan o la distrofia fibromuscular, tienen mayor riesgo de desarrollar VADS. Sin embargo la mayoría de los paceintes con VADS, no tienen ninguna de éstas enfermedades. Tambien se ha encontrado una relación histórica entre cefalea migrañosa y VADS, de tal modo que la gran mayoría de pacientes con migraña nunca tendrán VADS, limitando asi la historia de la migraña como un medio para desarrollar un VADS. Así también la gran mayoría de las personas que desarrollan algún tipo de infección no tiene VADS (24). El 80% de los pacientes, presentan como síntoma inical al VADS el dolor de cuello con/sin dolor de cabeza. El dolor de cabeza es generalmente, occipital, occipitotemporal o frontal y generalmente unilateral. Se describe como el peor dolor que haya experimentado alguna vez, pero es importante recordar que aprox. el 50 % de los pacientes lo describe como un dolor similar con sus dolores de cabeza habituales. La recomendación clásica en cuanto a la detección de signos y síntomas sugestivos de VADS es el “5DS y 3NS”; diplopía, mareos, ataques de gota, disartria, dsfagia, ataxia, nauseas entumencimiento y nistagmo. También las preguntas cuidadosas pueden ayudar a detectar un posible VAD. Preguntas que el clínico puede realizar en la búsqueda del principio "5 DS y 3 NS" (aunque nistagmo se investiga en el examen) Usted ha estado experimentando: ¿Visión borrosa? ¿Visión doble? ¿Dificultad para tragar o hablar?
EXAMEN En cualquier paciente que se presenta con nueva aparición de dolor en el cuello y / o dolor de cabeza, se justifica la exploración neurológica. Todo el sistema nervioso central y periférico se puede examinar en el examen en dos minutos o menos. El "examen neurológico 2 minutos" se presenta en la Tabla. Los hallazgos positivos en respuesta a cualquiera de los procedimientos de examen merecen una mayor investigación. En el contexto de VADS, signos de exámenes relacionados con la participación del tronco cerebral o cerebelosa, como la disfunción del nervio craneal, nistagmo, dificultad con la marcha en tándem, dismetría, temblor intencional o disdiadococinesia se deben vigilar con detenimiento. El Examen Neurológico en 2 Minutos
En un paciente con la aparición repentina de dolor occipital severo o suboccipital, la posibilidad de VADS debe considerarse, sin embargo, la mayoría de los pacientes con este síntoma no tendrá VADS. Por lo tanto, si el examen neurológico es negativo, es razonable para vigilar cuidadosamente al paciente. Si se observa un déficit neurológico en el examen, VADS deberían ser más fuertemente sospechoso y la atención médica de emergencia considerada. La técnica de elección para la sospecha de VADS es la angiografía por resonancia magnética (ARM), que tiene una buena resolución en la demostración de la disección, pero, a diferencia de la angiografía convencional, no es invasivo (. La ecografía doppler también puede ser útil, pero generalmente no es tan eficaz como MRA (25,26) Disección de la arteria vertebral y el mensaje de atención sobre la Salud Pública. A dia de hoy, la mayor parte del discurso público con respecto a la relación entre la profesión quiropráctica y VADS ha girado en torno a, por un lado, las publicaciones (27) y las campañas publicitarias, en relación a que la manipulación cervical es un tratamiento "de riesgo" con el potencial de causar accidente cerebrovascular y, por otro lado, la defensa de la seguridad de éste tratamiento por parte de la profesión quiropráctica(28). La quiropráctica tiene ahora la oportunidad de utilizar todo lo que se sabe actualmente sobre VADS para cambiar el peso de la balanza sobre lainformación establecida en la salud pública. Es decir, para participar en una campaña de salud pública para educar al público acerca de las señales de advertencia y síntomas de este trastorno poco común pero potencialmente devastador. Hay una serie de puntos importantes que se pueden incluir en una campaña de salud pública en relación con VADS: 1. VADS es un trastorno poco frecuente pero potencialmente grave. 2.Algunos de los primeros síntomas de este trastorno pueden imitar los problemas más comunes y relativamente benignos del cuello y dolor de cabeza. 3.Debido a esto, el diagnóstico puede ser difícil, por lo que algunos individuos y sus clínicos de la salud no son conscientes de que están experimentando VADS. 4.Sin embargo a menudo puede haber sutiles señales y síntomas que pueden alertar a un clínico de la salud sobre la posibilidad de la existencia de un VADs. 5.Si usted experimenta cualquiera de estos signos y síntomas, informe a su clínico de atención médica inmediata o llama al servicio de emergencia local. PARA TERMINAR.... "No se han reportado casos en los que un individuo sin dolor de cuello o de cabeza haya desarrollado VADS después de recibir HVLA" (29). Tras haber visto como las HVLA no son tan malas como las pintan, he de decir que según la evidencia actual, las manipulaciones en la columna cervical no tienen efectos superiores a las movilizaciones. Además las pruebas para la detección de la disfunción de la arteria vertebral en clínica, no son fiables, por lo tanto saber si una manipulación está contraindicada o no, dependerá del riesgo que se quiera correr y del examen subjetivo del paciente. En este sentido, también sabemos que las manipulaciones torácicas tienen efectos hipoalgésicos sobre la columna cervical, por lo tanto, existen diversos métodos/técnicas de intervención, además de las manipulaciones cervicales para el tratamiento de pacientes con dolor de cuello. El ejercicio terapéutico es una de las llaves maestras en el tratamiento del dolor, y parece realmente extraño acudir a una consulta en la que salgas con una lección de ejercicios domiciliarios para el control del dolor y seas tu el dueño de tu tratamiento. No existen enfermedades si no enfermos, no existen profesiones si no profesionales. BIBLIOGRAFIA: 1. Ivancic JJ, Bryce D, Bolton PS. Use of prevocational test by clinicians to predict vulnerability of patients to vertebrobasilar insufficiency. Chiror J Aust. 1993;23:59–63. 2. Volume and characteristics of inpatient and ambulatory medical care for neck pain in the United States: data from three national surveys. Riddle DL, Schappert SM. Spine. 2007;32:132–140. 3. A comparative analysis of chiropractic and general practitioner patients in North America: findings from the joint Canada/United States survey of health, 2002-03. Hurwitz EL, Chiang LM. BMC Health Serv Res. 2006;6:49. 3. Stratton RG, Sweeney J, Grandage J. Review of the Relationship of Chiropractic Services to the Public Health System in Western Australia Community Health Survey Report. Pert, Western Australia: Perth Institute for Social Program Evaluation, Murdoch University; 1990. pp. 75–6. 4. 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AutorGurdiel F. Archivos
Diciembre 2017
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