A la gran mayoría nos encanta clavar agujas en nuestros pacientes con la premisa de “soltar las contracturas musculares” o “regular los canales de energía”. Algunos incluso nos ponemos “técnicos” y hablamos de inhibición de puntos/zonas gatillo, sabiendo que en el fondo no tenemos una idea clara de lo que realmente estamos provocando ¿Regulación de los niveles de acetilcolina? ¿Pequeños procesos inflamatorios localizados? Hoy os propongo llevar la vista un poco más allá. Desde el punto de vista de la neurociencia, la punción no consiste solo en clavar la aguja, sino que se trata de un tratamiento complejo conformado por una estimulación sensorial multimodal que interacciona con distintos factores (1). Cada vez que realizamos una punción, provocamos una modulación de la actividad de ciertas áreas a nivel del SNC que intervienen en el procesamiento del dolor. Actuación de la punción a nivel de la neurofisiología cerebral: Se cree que la inhibición de estas áreas media el efecto analgésico y relajante de la punción, debido a su función como moduladoras de las dimensiones cognitivas y emocionales del dolor (2). Otro punto a tener en cuenta, es que hasta la fecha no existen conclusiones sólidas sobre la importancia de la precisión de la punción a la hora de conseguir efectos (2). Es decir, que pinchar exactamente en un punto gatillo, punto de acupuntura o cualquier otra zona, producirá los mismos efectos neurofisiológicos. Para valorar qué factores de la punción intervienen en estas respuestas neurofisiológicas, debemos hablar de la ilusión de la mano de goma y su aplicación en los estudios. Ilusión de la mano de goma (RHI): Estimulación táctil sincrónica de la mano real y una falsa lleva a la sensación de que la mano falsa es parte del cuerpo del individuo. Ocurre porque el cerebro trata de interpretar la interacción de estímulos visuales, táctiles y propioceptivos, lo que resulta en una recalibración del tacto y sensación de posición de la mano. Esto lleva a nuestro cerebro a incorporar objetos externos en nuestro cuerpo virtual (representación de nuestro cuerpo en nuestro cerebro)(3). De modo que si realizamos la punción en la mano de goma tras la RHI, no habrá input sensorial aferente a excepción del visual, lo que nos haría suponer que no debería producir efectos, ya que no estamos aplicando un estímulo mecánico directo sobre nuestro cuerpo real ¿verdad? Pues resulta que la estimulación nociceptiva de la mano de goma tras la RHI provoca una respuesta simpática y un aumento de la ansiedad (3). La punción a 1Hz en la mano de goma tras la estimulación táctil sincrónica (es decir, la RHI alcanzada de forma exitosa) produjo un aumento de activación en la corteza prefrontal dorsolateral, la ínsula, el córtex somatosensorial secundario y el área visual temporal medial. El aumento de actividad de la ínsula se correlacionaba con la sensación de dolor y/o entumecimiento post-punción (3). Si la punción se realiza solamente en la mano real (una vez se ha realizado la ilusión de la mano de goma y nuestro cerebro cree que nuestra mano real es la de goma), la actividad de la ínsula se ve reducida y el aumento de flujo sanguíneo a la zona de punción es menor (2). Esto es debido a que la ínsula se encarga de la interocepción y la conciencia corporal. Existe también una correlación entre la calidad declarada por el paciente de la ilusión y la activación de la corteza premotora ventral (2). Es decir, que una mejor interocepción de la zona de punción supone un efecto sobre la corteza premotora ventral mayor. Esto nos lleva a pensar que una buena parte de los efectos de la punción se producen por mecanismos de modulación descendentes sin que haya un input sensorial ascendente (a excepción el visual). Sin embargo, al darle la vuelta al estudio y realizar la punción en la mano real tras haber realizado la RHI, el estímulo visual comienza a cobrar mayor importancia, ya que los cambios en la conductancia cutánea son mucho menores cuando no hay expectativa visual (4, 5). En otro estudio en el que se aplicó acupuntura real y acupuntura fantasma (en ambos casos el paciente visualizaba la punción a través de una pantalla, pero en el segundo caso la punción no se estaba llevando a cabo), se comprobó que el hecho de creer que se estaba recibiendo un tratamiento de punción reducía el tono simpático y aumentaba el parasimpático, mientras que la conductancia cutánea solo se vio aumentada en el grupo de acupuntura real (5). Comparación con tratamientos no invasivos No obstante, debemos considerar que antes de penetrar la piel con la aguja, ya estamos generando un estímulo mecánico sobre la piel y se están creando expectativas por parte del paciente respecto al tratamiento. Este acto que podríamos considerar tan insignificante, ya genera una modulación de la actividad a nivel del SNC (¡y sin necesidad de entrar en la zona/punto gatillo o en el punto de acupuntura!). Actuación de la estimulación táctil (punción sin penetración cutánea) a nivel de la neurofisiología cerebral: Los efectos de activación sobre dichas áreas es más débil que mediante la punción (2). Aún así, en un estudio con 638 sujetos con dolor lumbar crónico, se comprobaron los efectos de la acupuntura en puntos específicos, la acupuntura en puntos inespecíficos y la punción sin penetración cutánea, resultando en resultados similares incluso a las 52 semanas post-intervención(6). A la hora de comparar el abordaje del dolor miofascial mediante punción con el abordaje mediante técnicas manuales de tejido blando, los resultados no difieren tanto en cuanto a reducción del dolor (aunque la evidencia que apoya los efectos de la punción seca es mayor), mejora de la movilidad (evidencia moderada) y mejora de parámetros psicosociales (evidencia pobre)(7). Incluso al compararlo con un abordaje mediante terapia manual neuro-ortopédica, los resultados de esta a nivel de hipoalgesia, reducción del catastrofismo y mejora del ROM de forma inmediata (8) son mayores que con abordajes del tejido miofascial. ¿Entonces trato la disfunción de tejido miofascial mediante punción, terapias manuales de tejido blando o me voy al abordaje manual neuro-ortopédico? Razonamiento clínico antes todo. Entrevista al paciente, valora y busca la causa de la disfunción miofascial, antes de ir de cabeza a pinchar y dejarlo como un colador. El margen contextual de la punción Finalmente, y no menos importante, el contexto en el cual se realiza la punción también influye en los efectos a nivel cortical. Cuando la punción se aplica sugiriendo al paciente sus beneficios, resulta en un aumento de la actividad de la corteza ventral estriada ante estímulos táctiles y una disminución de la actividad de la corteza somatosensorial secundaria (bilateral) y la corteza prefrontal dorsolateral derecha ante estímulos dolorosos; mientras que no se dan los mismos efectos cuando la punción es aplicada fuera de un contexto terapéutico (9). Así que la próxima vez que vayas a dejar a tu paciente como un queso gruyere, al menos tómate un minuto en convencerle de lo bien que le va a venir. En resumen
Bibliografía
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AutorGurdiel F. Archivos
Diciembre 2017
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