El término dismenorrea se viene utilizando desde 1810. Se trata de una palabra derivada del griego (dys = difícil, mens = mes y rhoia = flujo) y que tiene como significado: menstruación difícil o dificultad para la menstruación. Podemos definir la dismenorrea como aquel dolor pélvico crónico de origen ginecológico (y más concretamente, uterino), que se presenta durante el periodo menstrual. La prevalencia de dismenorrea es alta en mujeres adolescentes; se ha estimado entre un 28% y 71,7% . Entre el 30 y 50% de las mujeres en edad reproductiva pueden presentar cuadros de dismenorrea, y varía especialmente en función de la edad de las pacientes, siendo mucho mayor en jóvenes que en adultas (>25-30 años). Además, la dismenorrea primaria (DP) afecta más frecuentemente a las mujeres solteras (61%) que a las casadas (51%). Se ha descrito extensamente que, cuando las mujeres sufren su primera menstruación (menarquia) en los ovarios no aparece cuerpo lúteo (El cuerpo lúteo o amarillo es una glándula endocrina que se desarrolla dentro del ovario de forma temporal y cíclica, tras la ovulación, y que segrega 'progesterona'). No es hasta pasados entre 2 y 5 años de la menarquia cuando el mecanismo de retroalimentación hormonal madura y se instauran los ciclos ovulatorios regulares. Por lo tanto, por lo general la dismenorrea aparece en adolescentes medias o tardías, entre los 16 y 18 años con un pico hacia los 20, para decrecer posteriormente. Los avances acerca del conocimiento de la DP, sugieren que su aparición depende especialmente de la presencia de: una base hormonal anormal junto con un proceso de sensibilización; y cuya sintomatología resultante está enmarcada en las características del dolor de origen visceral, el cual explicaremos más adelante. Como se ha mencionado anteriormente la PD, se produce periódicamente en el momento culmen del ciclo reproductor espontáneo de la mujer: la descamación hemorrágica del endometrio (y no el desprendimiento del óvulo como muchos piensan), conocida como menstruación. El ciclo menstrual sigue una secuencia divisible en cuatro partes: la fase de proliferación, la ovulación, la fase de secreción y la menstruación. De manera resumida, el ovario expulsa un óvulo cada 28 días. Durante los 14 días anteriores a la expulsión de este óvulo madura un folículo (cuerpo lúteo) que segrega estrógenos. Durante los 14 días posteriores a la salida del óvulo, un cuerpo amarillo formado tras la salida del óvulo, sigue segregando estrógenos y otra hormona que le caracteriza: la progesterona. Ambas hormonas actúan sobre el útero: la primera engendrando una fase de proliferación; la segunda, una fase de secreción; separadas por la fase de ovulación. Al final de la fase secretora, si no ha habido embarazo, se descama la mucosa uterina y sobreviene la menstruación. El cuerpo lúteo formado tras la salida del óvulo presenta un ciclo intrínseco de desarrollo, detecta la ausencia de embarazo y procede a su propia degeneración, un proceso denominado regresión lútea. Entre los días 10-12 tras la ovulación, la baja concentración de progesterona y la cantidad de sus receptores endometriales se hace insuficiente como para controlar el “efecto luteolítico de los estrógenos”. De esta manera, alrededor del día 14, aparece un aumento en la liberación de prostaglandina F2-alfa (PGF2-alfa) encargada de inducir la degeneración del cuerpo lúteo. La mayor parte de la liberación de las prostaglandinas durante la menstruación ocurre en las primeras 48h, lo que coincide con la máxima intensidad de los síntomas. Éste aumento de la liberación de prostaglandinas endometriales, producen hipercontractibilidad del útero (miometrio) y el aumento de la presión uterina basal, seguido de la disminución del flujo sanguíneo de los vasos uterinos grandes y pequeños ocasionando dolor (vasconstricción). Se ha demostrado que el incremento de la presión intrauterina, produce constricción de los vasos uterinos lo cual activa los receptores de vasopresina, resultando la aparición de isquemia y una consecuente estimulación de la contracción muscular, constituyendo un factor de primer orden en la génesis del dolor. Existe una alta correlación positiva entre la severidad del dolor y el índice de resistencia de las arterias uterinas en las mujeres con dismenorrea, también se han evidenciado concentraciones de vasopresina más altas en mujeres con DP que en mujeres sanas. Se ha visto que las contracciones inducidas por la vasopresina son inhibidas por el ácido nordihiguiaretico (un inhibidor de la lipooxigenasa y un antioxidante) pero no por los inhibidores de la prostaglandina sintetasa ( AINEs). Por lo tanto, los metabolitos del araquidonato lipooxigenasa pueden modular o mediar el efecto de contractibilidad uterina inducido por la vasopresina. En cuanto a la condición del dolor visceral característico de la dismenorrea, presenta unas propiedades que lo caracterizan: - Está producido por estímulos especiales no estando siempre vinculado con una lesión del tejido o el riesgo de que se produzca la lesión. - No hay dolor evocado en todos los órganos viscerales. - Es difuso y mal localizado. - Es referido y no se siente en el lugar sobre el que actúa el estímulo. - Está asociado con importantes respuestas emocionales, respuestas del sistema nervioso autónomo (SNA) y reflejos motores. Las vísceras son tejidos especiales ya que cada órgano recibe la inervación a partir de dos conjuntos distintos de nervios: bien del nervio vagal y de los nervios espinales, o bien de los nervios pélvicos y de los nervios espinales. A pesar de la importancia de esta doble inervación, el número de fibras que inervan los órganos viscerales es pequeño en comparación con la inervación de tipo somático. El dolor visceral es referido, es decir, el dolor referido se asocia a una sensación dolorosa aparentemente procedente de una parte del cuerpo alejada del tejido que le da origen. La organización morfológica de las sinapsis de las fibras sensitivas viscerales sobre las neuronas visceroceptoras medulares permiten una función denominada convergencia. Además cabe destacar como ya sabemos que, las leyes del dolor referido dependen de 4 factores: 1-Intensidad del dolor: cuanto mayor es el estímulo, mayor es la capacidad de provocar dolor referido y mayor es el área de referencia y más distalmente se percibe. 2- Localización de la estructura: Cuanto más proximal es una estructura, mas posibilidades tienes de producir dolor referido, con una tendencia más distal que proximal. 3- Profundidad de la lesión. 4- Naturaleza de la estructura: Los tejidos somáticos tienen más probabilidad de producir dolor referido que las vísceras debido al mayor número de fibras las inervan. En los ganglios de las raíces dorsales, los cuerpos de las neuronas primarias viscerales presentan prolongaciones axonómicas centrales que terminan en neuronas de segundo orden e interneuronas locales en el asta dorsal y las regiones grises intermedias de la médula espinal. Sobre estas neuronas de segundo orden además de sinaptar las fibras aferentes provenientes de la víscera, también pueden hacerlo fibras con información no dolorosa de regiones superficiales/somáticas u otras fibras aferentes de otras vísceras; permitiendo la convergencia viscerosomática y la convergencia viscerovisceral, respectivamente, por la vía tradicional del dolor somático, la vía espinotalámica. Es por esto que la calidad del dolor visceral es poco definido y mal localizado. El fenómeno de convergencia, podría explicar la procedencia de la sensación del dolor, debido a la estimulación de otros tejidos somáticos aparentemente no dolorosos que convergen en el asta dorsal de la médula dando lugar a un grupo axonal común viscerosomático. En el caso de la DP, las regiones que se ven afectadas son aquellas cuya metámera corresponde a la altura de la médula en la que terminan las fibras procedentes de la inervación del aparato reproductor femenino. Las zonas cutáneas que comparten una metamera idéntica y, por tanto, contribuyen al dolor genital serían aquellas inervadas por los pares toracolumbares T10-L1 y sacros S2-S4. Esto quiere decir que desde la región umbilical hasta la inguinal, por delante y por detrás, desde la apófisis espinosa de la 4ª lumbar hasta el coxis, son las zonas inervadas por la metámera y, por lo tanto, a las que se atribuye el dolor genital. La zona anterior es la llamada “zona ovárica” a la que las mujeres atribuyen el dolor de ovarios y la zona posterior es la región sacra, a la que las mujeres atribuyen la “sacralgia” que ellas llaman “dolor de riñones”. Las zonas viscerales que contribuyen al dolor genital son aquellas que comparten al menos alguna vía aferente en el trayecto periférico o la metamería .De ésta manera tanto la vejiga, como los uréteres y el cólon, al recibir inervación de ramas del nervio lumbar esplácnico, nervio hipogástrico y pélvico, podrían presentar dolor referido. La clasificación más importante de la dismenorrea es la que tiene en cuenta su origen, de acuerdo con el cual distinguimos dos grandes grupos: primaria y secundaria. a) Primaria o funcional: aquella que cursa con dolor cíclico asociado a los ciclos ovulatorios, sin que exista una causa orgánica, visible, objetiva que, a simple vista, pueda explicar el trastorno ginecológico. b) Secundaria o adquirida: dolor cíclico asociado a la menstruación, justificado por la presencia de una patología visible o diagnosticable como, por ejemplo: - Endometriosis (causa principal, con frecuencia diagnosticada equivocadamente como dismenorrea primaria). - Miomas intrauterinos o submucosos. - Adenomiosis (enfermedad neoplásica benigna caracterizada por la existencia de tumores formados por tejido glandular y células musculares lisas). En un primer momento se debe clasificar la DP en función de la severidad según: La DP a pesar de su gran frecuencia y de que ha sido objeto de numerosas exposiciones y estudios durante más de 100 años, sigue siendo un problema ginecológico poco conocido. Todavía no se conocen bien las causas, la fisiopatología y todas las medidas terapéuticas aplicables ante esta patología, aunque en los últimos años se han logrado importantes avances en relación, sobre todo, con su etiología (se ha afianzado la teoría de las prostaglandinas) y de su tratamiento, incluyendo en este las medidas fisioterapéuticas Sintomatología y factores influyentes Como característica típica, el dolor en la dismenorrea primaria puede comenzar antes de la menstruación o con ella, tiende a llegar al máximo a las 24-48 h, coincidiendo con las horas de mayor volumen de flujo sanguíneo, y, por lo general, cede después de 2-3 días, a medida que el volumen sanguíneo disminuye. El dolor pélvico que se inicia después de establecida la regla y/o que persiste por todo el lapso de la menstruación, quizá no sea dismenorrea primaria sino secundaria. Este dolor, localizado a nivel del hipogastrio o en la región púbica, puede ser: – De tipo cólico o espasmódico: es un dolor punzante en la parte baja del abdomen, que alcanza su máxima intensidad en pocos minutos y luego disminuye lentamente. – En ocasiones, de tipo sordo: es un dolor constante y menos intenso que el anterior. Factores relacionados con la aparición e intensificación o la disminución/alivio del dolor –Se puede encontrar un incremento en la frecuencia de dismenorrea en mujeres que han tenido menarquia a edades tempranas y en aquellas que presentan episodios de sangrado menstrual de larga duración. – Historia familiar de dismenorrea: se ha observado que las hijas de mujeres con dismenorrea son más propensas a desarrollarla. – A la vez se observa una alta frecuencia de dismenorrea, y sobre todo episodios de dolor prolongado, en mujeres fumadoras y entre aquellas que consumen grandes cantidades de alcohol (puesto que éste altera el metabolismo de los carbohidratos, lo que a su vez puede acentuar los espasmos musculares). Después de realizar un estudio en el cual mujeres jóvenes fueron expuestas al tabaco, aseveran que existe relación directa y dosis-respuesta, entre la exposición al tabaco y la incidencia de dismenorrea. – También algunos estudios respaldan que existe una importante asociación entre sobrepeso y la concurrencia de cólicos menstruales. Hoy en día, sólo en algunos casos se admite una mejoría de la dismenorrea después de dar a luz, pero se insiste en el carácter temporal de esta mejoría. Por otra parte, hay que señalar que el dolor se acompaña en el 50 % de los casos, de un conjunto de síntomas y signos bastante amplio y muy variado. Este hecho se puede explicar por el paso de las prostaglandinas segregadas por el endometrio al torrente circulatorio. Los más característicos son: – Los espasmos y contracciones de los músculos uterinos y vaginales pueden provocar, además del dolor abdominal, la aparición calambres a nivel de la cara interna de los muslos. – Irradiación del dolor a la región lumbar, y en ocasiones, a la dorsal e incluso cervical. – Edema y sensación de pesadez, debidos a la retención de agua, a nivel del vientre y extremidades inferiores. – Trastornos gástricos: estreñimiento o diarrea, náuseas, vómitos. – Palidez. –Mareos, vértigos, lipotimias por hipotensión. El diagnóstico de la DP se hace por exclusión, al descartarse todas las patologías orgánicas de orden ginecológico. Para el diagnóstico específico, el ginecólogo tendrá en cuenta, además de los datos de la historia clínica, los resultados de ciertas pruebas como son: – Exploración física. Por ejemplo, la cuidadosa inspección del cérvix puede poner de manifiesto una estenosis cervical o un pólipo endocervical como la causa de la dismenorrea. – Exploración ecográfica de los genitales internos. Por ejemplo, para la detección de quistes ováricos. La técnica de ecografía Doppler ha permitido la evaluación de las características del flujo sanguíneo del útero durante el ciclo menstrual. – Laparoscopia. Por ejemplo, la sospecha diagnóstica de endometriosis, causa más frecuente de dismenorrea secundaria, obliga a realizar una laparoscopia exploradora. No pocas adolescentes, con el diagnóstico de dismenorrea primaria, son portadoras de endometriosis, no diagnosticada con la exploración ni con la ecografía. Hemos de tener en cuenta que, si no se efectúa un diagnóstico diferencial apropiado, además de no poder orientar adecuadamente el tratamiento de la mujer que padece dismenorrea, se puede caer en el error de no detectar precozmente una lesión orgánica importante, ya sea endometriósica, inflamatoria o bien tumoral, que puede crear problemas graves, no sólo hacia una infertilidad o esterilidad futura de la enferma, sino también hacia problemas más vitales, dependiendo del tipo de lesión primaria. Tratamiento farmacológico Las principales estrategias terapéuticas recomendadas son aquellas que, por diferentes vías, disminuyen la síntesis de prostaglandinas: a) los AINE, como inhibidores de la prostaglandina sintetasa b) los anticonceptivos orales combinados, como inductores de ciclos anovulatorios. Al provocar una disminución significativa de (la biosíntesis de estas sustancias) las prostaglandinas en el flujo menstrual, hasta niveles más bajos incluso que los existentes en mujeres sin dismenorrea, concomitantemente producen el alivio de los síntomas relacionados con la DP. – Antiinflamatorios no esteroides (AINE): cuando los AINE son iniciados desde el día previo al inicio de la menstruación (la síntesis de prostaglandinas empieza horas antes al inicio de la menstruación) y administrados por dos o tres días del ciclo, ofrecen una respuesta satisfactoria entre el 75 y 99% de los casos. Constituyen hoy día el tratamiento de elección para el manejo de la dismenorrea primaria. Los AINE se contraindican en pacientes con antecedentes de úlceras gastrointestinales o en casos de hipersensibilidad. Los AINE tiene ventajas sobre los anticonceptivos orales combinados, ya que sólo necesitan ser administrados por dos o tres días al mes y al disminuir la hipercontractilidad miometrial, mejoran otras manifestaciones que frecuentemente acompañan a la dismenorrea como: vértigos, náuseas y vómitos. – Los anticonceptivos orales: La forma más usual de administración de sustancias inhibidoras de la ovulación es mediante las píldoras anticonceptivas. Estas sustancias, al inhibir la ovulación, actúan disminuyendo la producción de prostaglandinas por el endometrio secretor puesto que aumenta los niveles de progesterona y, con ello, eliminando el origen de los espasmos uterinos y vaginales, causantes del dolor menstrual. La píldora anticonceptiva oral produce un alivio del dolor completo casi en el 50% de las mujeres con dismenorrea, y en otro 30-40% un alivio moderado. Medidas fisioterapéuticas Ejercicios de contracción de la musculatura perineal La finalidad de este tipo de ejercicios es la de aumentar la irrigación sanguínea local de manera que se favorezca la más pronta eliminación de las prostaglandinas causantes del desorden ginecológico, consiguiendo con ello que el dolor menstrual sea de menor intensidad y duración. Utilizaremos fundamentalmente los, ya conocidos por todos, ejercicios de Kegel para la contracción del periné que enseñaremos a nuestras pacientes para su realización periódica en el domicilio. Frecuentemente nos encontraremos con la necesidad de concienciar previamente a nuestras pacientes de la existencia y posibilidades de contracción del suelo pélvico. Se trata de series cortas de ejercicios (de 5 a 10) que se repetirán durante los días previos a la menstruación y durante los dos o tres días siguientes al inicio de la menstruación. Se realizarán de forma previa y simultánea, en la medida de lo posible, a la aparición de los síntomas, teniendo en cuenta siempre que, entre dos contracciones sucesivas, se respetará siempre un tiempo de descanso que, al menos, será de igual duración que los de trabajo/contracción. Hay que decir que estos ejercicios de contracción de la musculatura perineal, además de poder aliviar las molestias dismenorreicas, son de gran utilidad para la concienciación por parte de la mujer de la musculatura del suelo pélvico, lo que le será de gran utilidad a largo plazo para la preparación para el parto y para prevenir futuros problemas de incontinencia urinaria que con tanta frecuencia aparecen en la mujer. Introducimos también en este apartado la importancia de la gimnasia abdominal hipopresiva (GAH) del Dr. Caufriez. Se trata de una modalidad terapéutica que está teniendo cada vez más seguidores. El objetivo que se pretende alcanzar es reducir el dolor menstrual a partir de la reducción de la presión intraabdominal (efecto hipopresivo) obtenida mediante el trabajo de la cincha abdominal y el suelo pélvico de forma refleja. Los ejercicios han de realizarse en distintas posturas y siempre a un ritmo lento para conseguir el efecto deseado. La GAH permite obtener resultados inmediatos que se mantienen a largo plazo si la paciente practica con regularidad lo que aprende en las distintas sesiones con el fisioterapeuta. No se ha encontrado evidencia científica respecto a este apartado, ni los ejercicios de Kegel ni la GAH han formado parte de una de las últimas guías de práctica clínica para el tratamiento de la dismerrea. Esto no quiere decir que no sean de utilidad si no que, no se han visto los resultados en ningún estudio de revisión. TENS –Se trata de una de las técnicas electroterapéuticas más recomendadas para el tratamiento de la dismenorrea primaria. La acción beneficiosa del TENS en este proceso se debe a que el estímulo eléctrico de alta frecuencia bombardea las fibras preganglionares, saturando las neuronas del asta dorsal de la médula y bloqueando, con ello, la propagación de los impulsos dolorosos. Además, el TENS induce la liberación de endorfinas en dichas neuronas y ello contribuye adicionalmente al alivio del dolor. En un estudio utilizando el TENS en 32 mujeres que padecían dismenorrea primaria por 2 ciclos consecutivos, obtuvieron una excelente mejoría, concretada en la reducción del dolor, en el 42,2% de las pacientes estudiadas. Se recomienda la aplicación abdominal, para la cual será necesaria la utilización de dos circuitos, a ambos lados de la línea alba, y un tiempo de aplicación de al menos 45-60 min, en función de la amplitud de la zona de tratamiento. Utilizaremos generalmente una frecuencia de 80Hz, con una duración del impulso de 0,15 ms. La intensidad se adecuará a la sensibilidad de la paciente, intentando llegar a los 40-50 mA. Los parámetros utilizados pueden variar en función de la persona, se aconseja una utilización del TENS por más tiempo de 60 minutos. Sulfato de Zinc y jenjibre. También se han visto buenos resultados en un estudio realizado en el año 2013 en cuanto a la disminución del dolor con complejos de jengibre y sulfato de zinc en mujeres con dismenorrea. Las disminuciones del dolor han sido consistentes (entorno a 5 puntos EVA), con una prolongación y disminución del dolor en el siguiente ciclo. Ambos compuestos se ha mencionado que tienen un efecto antiinflamatorio. El jengibre inhibe la ciclooxigenasa y la 5-lipoxigenasa, atenuando así, la síntesis de prostaglandinas y leucotrienos. En lo que respecta al sulfato de zinc, además de tener un efecto antiinflamatiorio, se sugiere que es un potente antioxidante y que puede aumentar el flujo sanguíneo uterino, con la consiguiente disminución de los calambres uterinos o sintomatología asociada a la restricción del flujo. También se ha observado en un estudio realizado en 2016 que, la combinación de ácido mefenámico (AINE) con zinc es más efectivo que el uso del AINE por si solo en la reducción del dolor en pacientes con DP. Ejercicio. En un estudio realizado en el año 2011 se sugirió una secuencia de ejercicios; Cobra, gato y el pez para determinar si pueden ser eficaces para disminuir el dolor en pacientes con DP. Se han obtenido resultados estadísticamente significativos en relación al grupo control, tanto en lo que respecta a la intensidad como en la frecuencia del dolor. También se extrapola de éste estudio que los ejercicios de respiración (breathing exercise) promueve la relajación, disminuye el estrés con el consiguiente efecto sobre la sensación del dolor. El yoga puede ser una alternativa para disminuir el dolor en pacientes que no pueden/quieren recurrir a medios farmacéuticos, los cuales son de primera elección según la bibliografía. CONCLUSIÓN Una GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA que revisó la literatura hasta el año 2005 muestra las evidencias disponibles para el tratamiento de la dismenorrea primaria. TENS: II-B // ACUPUNTURA: II-B //MANIPULACIÓN VERTEBRAL: II-D //CALOR LOCAL: II-B //AINES: I-A //PILDORAS ANTICONCEPTIVAS: I-A //MEDROXIPROGESTERONA Y LEVONOGESTREL INTRAUTERINO: II-B //TRATAMIENTO QUIRURGICO: III-B/C// VITAMINA B1: I-B. Podemos observar como las medidas farmacológicas pueden ser el tratamiento de primera elección para controlar el dolor, pero tambíen ciertas medidas fisioterapéuticas pueden ayudar a sobrellevar lo inevitable ( en caso contrario felicidades por el proyecto). Existe poca bibliografía en la cuál se exhiba de manera clarividente los efectos de la fisioterapia en la DP. Esto también es debido a que ni siquiera son conocidas con certeza las bases fisiológicas y fisiopatológicas de los procesos durante el periodo. Realmente podemos decir con certeza ( pero entredientes): "ohh la mujer, ese gran desconocido". Esperemos que la investigación continúe en colaboración con ésta entidiad patológica que sufren gran parte de las mujeres. Por ser tan maravillosas como desconcertantes , en ocasiones, si no lo hacen por ellas, al menos que lo hagan por nosotros. P.D.: Dedicado a todos aquellos "Ah no sé, tu sabrás" y " haz lo que quieras". BIBLIOGRAFIA.
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AutorGurdiel F. Archivos
Diciembre 2017
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