El cuento de la lesión manipulable
Por Benjamin Christensen y Mikal Solstad Øiaas Para los que prefieran leer el artículo original en inglés: http://www.paincloud.com/2015/07/07/the-tale-of-the-manipulative-lesion/ Numerosas profesiones del sistema musculoesquelético, como la fisioterapia, la quiropraxia y la osteopatía, han utilizado la terapia manipulativa vertebral (TMV) para ayudar a sus pacientes con sus problemas de dolor. Tradicionalmente, estas diferentes profesiones han buscado la lesión manipulable, una condición que está destinada a una habilidosa y específica manipulación articular. La lesión manipulable ha recibido muchos nombres. Algunos ejemplos son “subluxación quiropráctica”, “disfunción somática osteopática”, “disfunción segmentaria” y “bloqueo articular”. A día de hoy la existencia de la lesión manipulable es altamente cuestionada, y no existe evidencia sólida para justificar el uso de este desfasado y poco preciso término. El problema con la evaluación Los métodos de evaluación comúnmente empleados (test de end-feel y palpación de la movilidad) para identificar las lesiones no son fiables y su validez es cuestionable (1-5). La fiabilidad se refiere a la reproducibilidad de un test entre dos terapeutas (acuerdo inter-evaluador) o por el mismo terapeuta reevaluando al mismo sujeto (acuerdo intra-evaluador). Supongamos que sospechas que tienes una enfermedad. Para detectar si tú tienes una enfermedad, tu médico te recomienda hacer una analítica sanguínea. Obtienes los resultados y resultan positivos, lo que quiere decir que tienes una enfermedad. Así que… ¿Esto significa que estás enfermo, verdad? No tan deprisa. ¿Qué pasa si sabes que una analítica sanguínea requiere una interpretación, y diferentes médicos valorando una misma analítica rara vez están de acuerdo sobre cuándo/si es positiva? Esto supondría que el test es inútil, convirtiéndolo en un componente innecesario para el paciente y el profesional de la salud. Otra cuestión es, que para que un test sea válido, deberá ser establecido en base a: “¿Realmente mide lo que tiene que medir?” Supongamos que la analítica sanguínea se realiza para medir la cantidad de glucosa en sangre. Después de mucha investigación, resulta que la analítica mide realmente la cantidad de óxido nítrico en sangre. Así que ahora tenemos una analítica que se supone que mide una cosa, pero realmente mide otra. La analítica sanguínea, al carecer de fiabilidad y validez, debe ser descartada. Si regresamos a la cuestión de la palpación de la movilidad, existen estudios que han demostrado que su fiabilidad y validez son pobres. Otro problema es el del estándar de oro de diagnóstico. El estándar de oro de diagnóstico es un test que es excelente a la hora de encontrar enfermedades o lesiones que se supone que puede detectar. Para valorar la validez de otros test que miden el mismo fenómeno, uno debe compararlo con el estándar de oro. El principal problema con la lesión manipulable es la falta de un estándar de oro de diagnóstico, lo cual da lugar a muchos problemas en lo que concierne a la validez de nuestros test clínicos. Con todas estas cosas en mente, ¿están los clínicos que emplean la palpación de la movilidad para localizar lesiones manipulables confirmando sus propios sesgos para detectar lo que quieren detectar? Especificidad A menudo se argumenta que la aplicación específica de una técnica de TMV es requerida para corregir la lesión identificada por procedimientos manuales. La verdad es que la TMV no es tan específica como nos inculcan, incluso términos como “ajuste” implicarían que la técnica afecta a un único segmento de la columna vertebral (6). Comúnmente no manipulamos sólo la articulación que tenemos como objetivo, y la cavitación no se produce necesariamente en la articulación que pensamos (7). Además, la cavitación provocada no parece afectar a los resultados de la técnica (8). ¡Si una zona no dolorosa es manipulada en vez de un área dolorosa, seguiremos obteniendo los mismos resultados (9-11)! Finalmente, varios estudios han apuntado a que los resultados a largo plazo son los mismos estés empleando TMV o movilizaciones articulares (12), y que el resultado de movilizar un segmento aleatoriamente seleccionado comparado con un segmento específicamente seleccionado por el terapeuta, es el mismo (13). La evidencia nos dice que una manipulación específica no supone mejores resultados comparado a una manipulación inespecífica. Con estos puntos en mente ¿No es momento de reconsiderar nuestra práctica actual? Puntos clave:
Supongamos que realmente podemos encontrar segmentos hipomóviles, y que podemos seleccionar de forma precisa el segmento que manipulamos. Incluso si todo esto fuese cierto, ¿podríamos asegurar que pequeñas desviaciones de la movilidad vertebral pueden afectar al cuerpo de una forma tan perjudicial? El Homo Sapiens, una especie que ha evolucionado a lo largo de miles y miles de años ¿puesta de rodillas por una simple articulación intervertebral rígida? Hay ciertas diferencias en el rango de movimiento (ROM) entre individuos asintomáticos, así que ¿cómo sabes cuándo/si un segmento vertebral con unos pocos grados menos de movilidad realmente afecta? ¿De verdad podemos correlacionar disfunciones de movilidad segmentaria con dolor? ¿Quizás sea algo que existe de forma natural en el increíble, complejo y auto-regulable ecosistema que es el ser humano? Si el cuerpo puede adaptarse a condiciones que abarcan desde extremas temperaturas y hambre, a enormes cargas en deportes de élite, e individuos asintomáticos pueden caminar con cambios degenerativos considerables en sus articulaciones intervertebrales y el manguito rotador ¿es biológicamente plausible que seamos incapaces a adaptarnos a pequeñas variaciones en el ROM de un segmento vertebral? Otro aspecto que confundirá nuestra habilidad para diagnosticar la lesión manipulable es la respuesta corporal al dolor. Los individuos con dolor presentan cambios en la actividad muscular, lo que naturalmente afecta al movimiento articular y por consiguiente a nuestros test. Además, estos individuos con dolor presentan actividad alterada de otros sistemas, como el sistema inmune, el eje hipotalámico-hipofisario-adrenal y el sistema nervioso autónomo. Esto puede afectar potencialmente a las respuestas a nuestros test, Con todas estas cosas en mente, un segmento hipomóvil puede resultar en una compleja interacción biológica. El segmento hipomóvil puede, en otras palabras, no ser un único problema que necesita ser arreglado, sino que, podría ser la consecuencia de un comportamiento cuidadosamente seleccionado por el organismo. Juzgar si un segmento hipomóvil es el propio problema o es el resultado del sistema nervioso, supone una tarea virtualmente imposible. Manipulación ¿a qué afecta? La necesidad de una manipulación específica dependerá, en primera instancia, de porqué hemos elegido aplicar TMV. Antiguos modelos de terapia manual aseguran que la TMV tiene la habilidad de cambiar factores mecánicos locales, como el “bloqueo articular”, resultante de un atrapamiento meniscoide o restricciones del tejido conectivo alrededor de la articulación. Para el alivio del dolor, estas hipótesis han sido rechazadas de largo. Las fuerzas aplicadas durante la terapia manual no son suficientes para provocar cambios permanentes en el tejido conectivo humano, y las propuestas adhesiones que influyen negativamente a la movilidad articular no pueden ser “rotas”, como muchos terapeutas aclaman (14-17). Los efectos de la TMV en realidad son mediados por mecanismos neurofisiológicos. Se ha propuesto que una oleada de información sensorial viaja a través del sistema nervioso desde los receptores aferentes en el tejido que está siendo tratado. En conjunto con el contexto del tratamiento, las expectativas del paciente y otros factores, desencadenan una respuesta mediada por el SNC que puede ser analgésica (18). La inhibición de la nocicepción a través de la activación de diferentes sistemas del cerebro, en especial la sustancia gris periacueductal y los tractos reticuloespinales de la médula, se cree que es el mecanismo por lo que esto realmente sucede (19). Esto puede resultar en alivio del dolor y proveernos una ventana terapéutica para realizar movimientos asistidos o estrategias de tratamiento activo. Puntos clave:
Una vida menos disfuncional ¿Y si pudiéramos librarnos de la noción de pensar que estamos tratando disfunciones? Cuando estudiamos para convertirnos en fisioterapeutas o cuando vamos a cursos de formación, todo el mundo acaba con la impresión de que sus manos no son lo suficientemente habilidosas. El profesor, en cambio, tiene la mágica habilidad para sentir cualquier restricción, y él/ella siempre encuentra la dirección correcta hacia la que empujar una articulación o un músculo. La especificidad y precisión de detectar la disfunción correcta a tratar está en un pedestal, y si no tienes éxito, significa que no has alcanzado las habilidades necesarias para detectar y tratar la correcta disfunción. Un abordaje basado en la evidencia mediante manipulación vertebral, elimina la necesidad de localizar disfunciones articulares, porque uno mismo reconoce que los test empleados para localizarlas no son lo suficientemente buenos, y la existencia de la lesión manipulable es cuestionable. Podemos desviar nuestro foco de atención de buscar la disfunción y concentrarnos en el problema doloroso por el cual el paciente solicita nuestra ayuda. La evidencia nos dice que la TMV nos proporciona alivio del dolor, y que si no hay contraindicaciones presentes, puede ser utilizada como una parte del tratamiento. Si la irritabilidad de la condición es baja, una manipulación directa sobre el área dolorosa puede aliviar el dolor. Si la irritabilidad es alta, podemos aplicar TMV en el área vecina a la zona de dolor para conseguir la respuesta analgésica (20-21). Por la presente, la manipulación puede ser aplicada sin la certeza de que el paciente tiene una disfunción, y sin la presión de tener que localizarla. Esto hace la totalidad del proceso mucho más fácil para el terapeuta y el paciente. Cuando las disfunciones de la columna vertebral no son vistas más como causa del problema del paciente, y el dolor es visto como el desencadenante, también pueden emplearse otras técnicas de movilización, TEM, ART, SNAGs y todas aquellas que funcionen por mecanismos similares. Si el paciente no quiere que se le aplique TMV o existen contraindicaciones, elegir otra técnica de tratamiento nos proporcionará los mismos resultados. “A mi me funciona” Mucho terapeutas siguen empleando un abordaje en el que se buscan las disfunciones como componente fundamental incluso cuando se ha presentado evidencia de que no es necesario. Después de todo ¿Por qué cambiarlo cuando lo que haces funciona? El gran problema surge cuando pensamos en las creencias de nuestro paciente. En un abordaje biopsicosocial al dolor con una integración de la ciencia del dolor moderna, el paciente es visto como un organismo complejo respondiendo a estímulos de todo tipo. La respuesta a estos estímulos es impredecible, y el paciente no es un trozo de arcilla que podamos moldear. Empleando el concepto de neuromatriz propuesto por Ron Melzack, los pensamientos y creencias del paciente pueden afectar a cómo el cerebro evalúa el in-put sensorial. Esto puede afectar a las diferentes respuestas, como el nivel de dolor y los comportamientos del movimiento. Un paciente que piensa que está dañado, desalineado, tiene articulaciones bloqueadas y está desesperado por ser arreglado, puede tener peores respuestas a largo plazo comparado con un paciente que está convencido de que su cuerpo es fuerte y adaptable. Pensar que el cuerpo es un coche que necesita se reparado puede también fomentar un locus de control externo, que promueva la dependencia del terapeuta. Esto puede llevarnos a una mayor necesidad de atención médica y, en general, peor pronóstico. ¿Por qué el “a mi me funciona” no lo soluciona? Un argumento comúnmente empleado contra el abordaje basado en la evidencia para la TMV es que el “a mi me funciona” suele seguir la siguiente lógica:
Esto es claramente un razonamiento lógico erróneo. La ciencia moderna del dolor nos ha confirmado que en el tratamiento del dolor, casi todo puede funcionar dado un determinado contexto. Debemos tener cuidado con sacar conclusiones prematuras sobre la causalidad en la práctica clínica, dada la enorme complejidad del organismo con el que estamos trabajando. El método científico es por tanto necesario para controlar todos los factores que puedan actuar como factores de confusión, de forma que podamos llegar lo más próximo posible a una respuesta correcta. En la práctica clínica debemos estar siempre alerta. Debemos tener escrutinio con cada tratamiento de modo que podamos aprender más y no sólo basar nuestros tratamientos únicamente en la experiencia clínica. Nuestros pacientes dependen de ello, porque la experiencia clínica nos puede guiar por mal camino. Esto puede ser ejemplificado si nos fijamos en el dolor lumbar agudo y la TMV. Este tipo de pacientes son comúnmente vistos por terapeutas manuales, y muchos afirman haber tratado a estos pacientes con gran éxito. Si nos fijamos en el pronóstico de esta condición, la mayoría se sienten mucho mejor al cabo de 1-2 meses (22). ¡Se ha sugerido que tratando a estos pacientes con TMV, tan solo un 3-4% de la recuperación puede ser atribuida al tratamiento (23)! Esto no significa que tratar a estos pacientes con manipulación sea una pérdida de tiempo. Al contrario, los efectos a corto plazo de alivio del dolor y la información potenciadora de “todo va a solucionarse, así es como la historia natural del proceso se desarrolla y esto es lo que puedes hacer para manejar tu dolor” parecen ser de masiva importancia, pero debemos darnos cuenta que probablemente no estemos afectando a la historia natural de la condición al manipular a nuestros pacientes. ¿Cómo se aplica esto a la práctica clínica?: Un estudio de caso Un hombre sano, en forma, en su veintena de años y que compite a nivel de élite en powerlifting, se queja de un dolor en la zona lumbar que ha persistido durante 3-4 semanas (NRS: 4-5). El dolor aparece gradualmente durante el entrenamiento. Él niega que le aparezca ningún dolor irradiado a las piernas, debilidad ni cambios en la sensibilidad. Su dolor sólo empeora durante el entrenamiento, principalmente cuando realiza peso muerto con más de 480lbs. Presenta un dolor mínimo durante su vida diaria. Ha experimentado un dolor similar antes. Visitó a un terapeuta manual que le diagnosticó de pelvis torcida y bloqueos articulares en su columna lumbar y torácica. Fue tratado con TMW y su dolor desapareció un par de semanas después.
Conclusión Debemos estrechar la separación entre la ciencia y la práctica clínica. Durante el proceso, los viejos modelos y tradiciones deben ser reemplazadas. Si un terapeuta opta por utilizar la TMV, debe ser integrándola en un modelo basado en la ciencia que se basa a su vez en la comprensión moderna de la terapia manual. La realidad es que no podemos localizar la lesión manipulable empleando técnicas manuales de valoración, y la manipulación articular es incapaz de tratarlas de forma específica. Es hora de cambiar. El cambio es algo difícil, pero creemos que deshacerse de la “caza de brujas” en cuanto a disfunciones vertebrales es un paso en la buena dirección. Esto convierte la práctica clínica en algo menos complicado para los terapeutas, los pacientes no son obligados a creer que tienen articulaciones con un mal funcionamiento, no afecta negativamente al pronóstico, y nosotros como clínicos podemos centrarnos en cosas más importantes. La única pregunta es: ¿Estás dispuesto a cambiar? Referencias: 1. Huijbregts PA. Spinal Motion Palpation: A Review of Reliability Studies. J Man Manip Ther. 2002 Jan1;10(1):24–39. 2. Landel R, Kulig K, Fredericson M, Li B, Powers CM. Intertester reliability and validity of motion assessments during lumbar spine accessory motion testing. Phys Ther. 2008 Jan;88(1):43–9. 3. Nyberg RE, Russell Smith A. The science of spinal motion palpation: a review and update with implications for assessment and intervention. J Man Manip Ther. 2013 Aug;21(3):160–7. 4. Maher C, Adams R. Reliability of pain and stiffness assessments in clinical manual lumbar spine examination. Phys Ther. 1994 Sep;74(9):801–809; discussion 809–811. 5. Seffinger MA, Najm WI, Mishra SI, Adams A, Dickerson VM, Murphy LS, et al. Reliability of spinal palpation for diagnosis of back and neck pain: a systematic review of the literature. Spine. 2004 Oct 1;29(19):E413–425. 6. Ross JK, Bereznick DE, McGill SM. Determining cavitation location during lumbar and thoracic spinal manipulation: is spinal manipulation accurate and specific? Spine. 2004 Jul 1;29(13):1452– 7. 7. Dunning J, Mourad F, Barbero M, Leoni D, Cescon C, Butts R. Bilateral and multiple cavitation sounds during upper cervical thrust manipulation. BMC Musculoskelet Disord. 2013 Jan 15;14:24. 8. Flynn TW, Fritz JM, Wainner RS, Whitman JM. The audible pop is not necessary for successful spinal high-velocity thrust manipulation in individuals with low back pain. Arch Phys Med Rehabil. 2003 Jul;84(7):1057–60. 9. Schomacher J. The Effect of an Analgesic Mobilization Technique When Applied at Symptomatic or Asymptomatic Levels of the Cervical Spine in Subjects with Neck Pain: A Randomized Controlled Trial. J Man Manip Ther. 2009 Apr 1;17(2):101–8. 10. Aquino RL, Caires PM, Furtado FC, Loureiro AV, Ferreira PH, Ferreira ML. Applying Joint Mobilization at Different Cervical Vertebral Levels does not Influence Immediate Pain Reduction in Patients with Chronic Neck Pain: A Randomized Clinical Trial. J Man Manip Ther. 2009 Apr 1;17(2):95–100. 11. De Oliveira RF, Liebano RE, Costa L da CM, Rissato LL, Costa LOP. Immediate effects of region-specific and non-region-specific spinal manipulative therapy in patients with chronic low back pain: a randomized controlled trial. Phys Ther. 2013 Jun;93(6):748–56. 12. Gross A et al. Manipulation or mobilisation for neck pain: a Cochrane review. Man Ther 2010 Aug; 15(4):315-33 13. Chiradejnant A et al. Efficacy of “therapist-selected” versus “randomly selected” mobilisation techniques for the treatment of low back pain: a randomised controlled trial. Aust J Physiother. 2003;49(4):233-41therapy. J Bodyw Mov Ther. 2007 Apr 1;11(2):159–67. 14. Threlkeld AJ. The effects of manual therapy on connective tissue. Phys Ther. 1992 Dec;72(12):893–902. 15. Chaudhry H, Huang C-Y, Schleip R, Ji Z, Bukiet B, Findley T. Viscoelastic behavior of human fasciae under extension in manual 16. Chaudhry H, Schleip R, Ji Z, Bukiet B, Maney M, Findley T. Three-Dimensional Mathematical Model for Deformation of Human Fasciae in Manual Therapy. JAOA J Am Osteopath Assoc. 2008 Aug 1;108(8):379–90. 17. Schleip R. Fascial plasticity – a new neurobiological explanation: Part 1. J Bodyw Mov Ther. 2003 Jan 1;7(1):11–9. 18. Bialosky JE, Bishop MD, Price DD, Robinson ME, George SZ. The Mechanisms of Manual Therapy in the Treatment of Musculoskeletal Pain: A Comprehensive Model. Man Ther. 2009 Oct;14(5):531–8. 19. Bialosky JE, Bishop MD, George SZ, Robinson ME. Placebo response to manual therapy: something out of nothing? J Man Manip Ther. 2011 Feb;19(1):11–9. 20. Huisman PA, Speksnijder CM, de Wijer A. The effect of thoracic spine manipulation on pain and disability in patients with non-specific neck pain: a systematic review. Disabil Rehabil. 2013 Sep;35(20):1677–85. 21. Cleland JA, Childs JD, McRae M, Palmer JA, Stowell T. Immediate effects of thoracic manipulation in patients with neck pain: a randomized clinical trial. Man Ther. 2005 May;10(2):127– 35. 22. Acute low back pain: systematic review of its prognosis. 23. Menke JM. Do manual therapies help low back pain? A comparative effectiveness meta-analysis. Spine. 2014 Apr 1;39(7):E463–472.
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AutorGurdiel F. Archivos
Diciembre 2017
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