“Tras años de investigación que ponen en duda las prácticas más comunes, los pacientes las continúan demandando y los médicos las continúan aplicando. El resultado es una epidemia de tratamientos innecesarios e inefectivos.” – David Epstein. Si prefieres leer el original en inglés, aquí tienes el link: https://www.propublica.org/article/when-evidence-says-no-but-doctors-say-yes Primero escucha la historia con final feliz: A los 61, un ejecutivo presentaba un estado de salud excelente. Su presión sanguínea estaba un poco alta, pero todo lo demás se veía bien, y él realizaba ejercicio de forma regular. Un día tuvo un susto. Él fue a dar un enérgico paseo post-comida en un día frío de invierno, y empezó a notar un dolor en el pecho. De vuelta en la oficina, se sentó y el dolor comenzó a desaparecer tan pronto como se había instaurado. Esa noche, comenzó a pensar más sobre ello: hombre de mediana edad, presión arterial alta, trabajo estresante, molestias en el pecho. Al día siguiente fue a urgencias. Los médicos determinaron que el hombre no había sufrido un infarto y que el electrocardiograma era normal. Todos los signos sugerían que el ejecutivo tenía una angina estable – dolor en el pecho que ocurre cuando el músculo cardiaco recibe menos oxígeno del que necesita, normalmente provocado por una arteria parcialmente bloqueada. Un cardiólogo le recomendó que se realizara inmediatamente un angiograma coronaria, en el que un catéter es introducido por vía arterial hasta el corazón e inyecta un contraste radiológico para buscar arterias bloqueadas. Si el test encontraba un bloqueo, el cardiólogo aconsejó al ejecutivo que se implantase un stent, un tubo de metal que se introduce en la arteria y la fuerza a abrirse. Mientras se encontraba en urgencias, el ejecutivo sacó su móvil y buscó “tratamiento para enfermedad arterial coronaria”. Inmediatamente encontró información de revistas médicas que hablaban sobre que fármacos como la aspirina y fármacos depresores de la tensión, debían de ser la primera opción de tratamiento. El hombre era un paciente inusualmente autosuficiente, de modo que preguntó al cardiólogo por lo que había encontrado - El cardiólogo fue desdeñoso y le dijo que “investigase más”. Insatisfecho, el ejecutivo declinó la idea del angiograma y consultó a su médico de cabecera. EL médico de cabecera sugirió un tipo diferente de angiograma, uno que no requería un catéter, sino que usaba múltiples emisiones de rayos-X para obtener una imagen de las arterias. Ese test reveló que una arteria estaba parcialmente bloqueada por una placa, y aunque el corazón del hombre bombeaba sangre normalmente, el test era incapaz de determinar si el bloqueo era peligroso. Aún así, su médico de cabecera, como el cardiólogo de urgencias, le sugirió realizarse un angiograma con un catéter, seguido por una operación para implantar un stent. El ejecutivo concertó una cita con el cardiólogo al que fue referido para la cateterización, pero cuando intentó contactar con el médico antes de la operación, le informaron que el médico no podría estar disponible para el procedimiento. Así que el ejecutivo buscó otra opinión. En ese momento fue cuando encontró al Dr. David L. Brown, un profesor en el departamento de cardiovascular de la Escuela de Medicina de la Universidad de Washington en St. Louis. El ejecutivo le comentó a Brown que se había sentido presionado por los anteriores médicos y que quería más información. Él quería probar antes cualquier tratamiento no invasivo – desde una dieta estricta hasta retirarse de su estresante trabajo - antes de tener que implantarse un stent. El ejecutivo había sido muy inteligente al buscar más información, y ahora, al acudir al Dr. Brown, había tenido mucha suerte también. Brown era parte de la RightCare Alliance, una colaboración entre profesionales de la salud y grupos comunitarios que buscaban hacer frente a una tendencia: el incremento de los costes médicos sin incremento en los beneficios del paciente. Como Brown le explicó: “RightCare está devolviendo a la medicina el equilibrio, donde todo el mundo reciba el tratamiento que necesita, y nadie obtenga un tratamiento que no necesite.” Y el procedimiento de implantación de un stent es un ejemplo de lo último. En 2012, Brown co-autorizó una revisión que examinó todo estudio clínico aleatorizado que comparaba la implantación de un stent con otras formas de tratamiento más conservadoras, y descubrió que los stents en pacientes estables no previenen ningún infarto y extienden su esperanza de vida por un total de 0. En resumen, Brown opina: “Nadie que no esté sufriendo un infarto necesita un stent”. (Además añadió que los stents pueden aumentar el dolor en el pecho en algunos pacientes, aunque de forma fugaz). Sin embargo, anualmente a cientos de miles de pacientes estables se les implanta un stent, y 1 de cada 50 sufrirá graves complicaciones o morirá como causa de la intervención (enlace). Brown explicó al ejecutivo que el bloqueo que presentaba era parte de una condición mucho mayor y difusa, que no sería afectada por el hecho de “desatascar una pequeña cañería”. El sistema cardiovascular resulta ser más complicado que la fontanería de un fregadero de cocina. El ejecutivo comenzó con un tratamiento farmacológico y mejoró su alimentación. Tres meses después, su colesterol mejoró notablemente, perdió 15lb de peso y su dolor en el pecho no volvió a aparecer. Ahora escucha a la historia con final triste: No mucho después de ayudar al ejecutivo, Brown y sus compañeros fueron consultados para estudiar el caso de un hombre de 51 años de una pequeña ciudad de Missouri. Este hombre se había recuperado totalmente de su linfoma de Hodgkin, pero la radiación y 6 ciclos de quimioterapia le habían dejado con una progresiva cicatrización de sus pulmones. Se estaba asfixiando en su propio cuerpo. El hombre fue transferido al Barnes Jewish Hospital, donde Brown trabaja. Para un trasplante de pulmones. Cuando el hombre llegó a St. Louis, no era posible llevar a cabo el trasplante pulmonar. Cuatro meses antes, el hombre había sido admitido en otro hospital porque tenía problemas respiratorios. Allí, a pesar de la historia clínica de tratamiento de linfoma previo, la cual puede provocar una cicatrización progresiva, el cardiólogo se preguntó si el problema respiratorio podría estar provocado por un bloqueo arterial. Como al ejecutivo, el cardiólogo recomendó una cateterización. A diferencia del ejecutivo, el hombre, al igual que la mayoría de pacientes, accedió al procedimiento. Se descubrió un bloqueo parcial de una arteria coronaria. Así que los médicos implantaron un stent, aunque no existía evidencia concluyente de que el bloqueo arterial estuviera provocando la sintomatología del paciente –la cual, de hecho, estaba causada por la cicatrización de los pulmones. Al final, se puso al hombre en un tratamiento farmacológico post-operativo para evitar que generase un coágulo en el lugar de implantación del stent. Esos fármacos convirtieron la siguiente operación de trasplante pulmonar en una cirugía potencialmente letal por el alto riesgo de desangramiento durante la intervención. De modo que la operación tuvo que ser pospuesta. Mientras tanto, el tejido pulmonar del hombre continuó cicatrizando y endureciéndose, como la lava fundida que se enfría y endurece convirtiéndose en roca gris. Hasta que un día el hombre no pudo respirar. El hombre había sobrevivido a un estado avanzado de linfoma solo para morir en el hospital, esperando a que se le pudiese retirar la medicación por un innecesario stent. Lo que ambas historias de los pacientes presentan en común es que ninguno necesitaba un stent. Por la fuerza de una mente curiosa y un smatphone, uno escapó con su vida intacta. La gran preocupación es: ¿Cómo un procedimiento tan contraindicado por la evidencia puede ser tan común? Cuando visitas a un médico, probablemente asumas que el tratamiento que vas a recibir está respaldado por la evidencia científica… ¡Por supuesto! El fármaco que se te ha prescrito o la cirugía a la que vas a ser sometido no serían tratamientos tan comunes si no funcionasen ¿Verdad? Con todos los verdaderamente maravillosos descubrimientos de la medicina moderna –pruebas de imagen que permiten cirugías de alta precisión, trasplantes rutinarios de órganos, cuidados que transforman infantes prematuros en niños perfectamente sanos, y remarcables tratamientos de quimioterapia, por nombrar unos pocos- es preocupante para los pacientes recibir tratamientos que los estudios científicos han demostrado como inefectivos o peligrosos. En muchos casos, los médicos simplemente se han desentendido de ponerse al día en cuanto a la evidencia científica. En otras ocasiones los médicos lo saben perfectamente y continúan aplicándolos porque resulta rentable –o incluso porque son muy populares y los pacientes los demandan. Ciertos procedimientos son basados en estudios que no han probado si realmente funcionan. Otros eran inicialmente apoyados por la evidencia pero han sido rebatidos por mejor evidencia, y aún así esos procedimientos se han mantenido en los estándares de la sanidad por años, o décadas. Incluso si un fármaco que tú tomas ha sido estudiado en miles de personas y ha demostrado salvar vidas, existen posibilidades de que no haga lo mismo por ti (enlace). Las buenas noticias es que probablemente tampoco te haga daño. Algunos de los fármacos más comúnmente prescritos (enlace) a penas tienen efectos mínimamente significativos, buenos o malos, para la mayoría de la gente que los toma. En un estudio de 2013, una docena de médicos del país revisaron 363 artículos publicados en “The New England Journal of Medicine” durante la década –entre 2001 y 2010- que estudiaban prácticas clínicas comunes, desde el uso de antibióticos para tratar a gente con síntomas persistentes de la enfermedad de Lyme (no ayudaba (enlace)) hasta el uso de esponjas especializadas para prevenir infecciones en pacientes de cirugía colorrectal (causaba más infecciones (enlace)). Sus resultados, publicados en las Actas de la Clínica Mayo, encontraron 146 estudios que probaron o sugerían con gran respaldo, que las prácticas clínicas estándar no tenían beneficio ninguno o eran inferiores a la práctica clínica que había reemplazado; 138 artículos apoyaban la eficacia de las prácticas actuales, y los 79 restantes resultaban inconcluyentes. (Se produjo, naturalmente, un gran desacuerdo con las conclusiones de los autores). Algunas de las prácticas puestas en duda afectan a millones de personas diariamente: La administración intensiva de fármacos para mantener la presión arterial baja en pacientes diabéticos causa muchos efectos adversos (enlace) y no previene infartos al corazón o muertes más que otros tratamientos más moderados que permitían tener una presión arterial más alta. Otras prácticas cuestionadas por el estudio son menos comunes –como el uso de un test genético para determinar si un anticoagulante es adecuado para un paciente en particular- pero están ganando popularidad (enlace) a pesar de la gran cantidad de evidencia científica en su contra (enlace). Algunos ejemplos que desafían a la intuición: la RCP no es más efectiva con reanimación respiratoria que realiza solamente compresiones del pecho; los supervivientes de cáncer de mama a los que se les recomienda no levantar pesos con el miembro edematoso deberían en realidad levantar pesos (enlace), porque mejora su sintomatología. Un estudio independiente pero de temática similar del 2012 fundado por el Departamento Australiano de Salud y Envejecimiento, el cual buscaba reducir el gasto en procedimientos innecesarios, investigó la misma década e identificó 156 prácticas medicas actuales que eran probablemente peligrosas e inefectivas (enlace). La lista continúa: Una nueva revisión de 48 estudios independientes – que contenía más de 13000 sanitarios - investigó cómo los médicos perciben los test de screening de enfermedades y sobre-estiman los beneficios potenciales (enlace); un editorial en American Family Physician (enlace), co-escrito por uno de los editores de la revista, resaltaba que un impactante hecho presente en la evidencia actual es cómo contradice la opinión médica tradicional. Esto no va a cambiar de un futuro próximo. En el 21st Century Cures Act – un raro proyecto de ley bipartidista, apoyado por más de 1400 cabilderos (enlace) y firmado como ley en Diciembre - redujo los estándares de evidencia necesaria (enlace) para el uso de fármacos y para el marketing y aprobación de ciertos dispositivos médicos (enlace). Incluso, el último mes, el presidente Donald Trump regañó a la FDA por lo que el denominaba como retención de fármacos para pacientes terminales. Trump prometió cortar hasta un 80% de las regulaciones de la FDA. Para ese fin, uno de los candidatos al mando de la FDA, el inversor en tecnología Jim O’Neill, se ha mostrado abiertamente de acuerdo a que los fármacos sean aprobados antes de que se demuestre que funcionan. “Dejemos a la gente empezar a usarlos a su propio riesgo”, dijo O’Neill. Así que, mientras los americanos pueden esperar a ver más fármacos y dispositivos administrados a aquellos que los necesiten, también deberían esperar una aceleración del problema del uso de terapias basadas en evidencia endeble. En una portada reciente, dos médicos investigadores de la Universidad Johns Hopkins escribieron que el nuevo “21st Century Cures Act” convertiría el sello “Aprobado por la FDA” en “Una sombra de lo que era”. En 1962, una famosa asamblea se llevó a cabo para establecer unos requisitos de aprobación después de que unos fármacos en prueba provocaran miles de nacimientos de bebés con malformaciones cuyas madres habían tomado talidomida. Steven Galson, un contra-almirante retirado y exjefe de cirugía bajo en el presidente George W. Bush y el presidente Barack Obama, denominó el reforzado proceso de aprobación creado en el 1962, la mayor contribución a la salud de la FDA. Después de eso, él dijo “Muchos fármacos comercializados eran inefectivos para los usos para los que eran vendidos”. Mantener el equilibrio entre innovación y regulación es increíblemente difícil, pero cuando un remedio se encuentra en uso – incluso en contra de la evidencia actual - tiende a persistir. En 2007, un estudio publicado en Journal of the American Medical Association (enlace) co-autorizado por John Ioannidis - un médico investigador y estadístico de la Universidad de Stanford quien sacó a la luz la pésima calidad de la ciencia médica - descubrió que toma 10 años que grandes grupos de la comunidad médica dejen de referenciar prácticas populares después de que su eficacia haya sido inequívocamente refutada por la ciencia. De acuerdo con Vinay Prasad, un oncologista y uno de los autores del Acta de la Clínica Mayo, la medicina adopta rápidamente prácticas basadas en endeble evidencia pero tarda mucho en abandonarlas una vez que no han demostrado pruebas sólidas de su eficacia. Durante su juventud como médico, Prasad tuvo una experiencia que le determinó a acabar con las prácticas inefectivas. Él era un residente en un equipo al cardo de una mujer de mediana edad con un dolor de pecho estable. Dicha mujer pasó por una intervención para implantarle un stent y como consecuencia sufrió un ictus. El médico u profesor de ña Universidad de Chicago, Adam Cifu, tuvo una experiencia similar. Cifu pasó numerosos años convencido de que las mujeres en edad post-menopáusica debían de ser sometidas a una terapia hormonal para mantener una buena salud cardiovascular –un tratamiento que en este milenio ha tenido 90 millones de prescripciones anuales (enlace) - sólo para después ver un ensayo clínico bien diseñado que demostraba ningún beneficio cardiovascular (enlace) e incluso un riesgo de efectos adversos (enlace). “Tuve que arrepentirme de todas esas decisiones” dijo él. “Eso realmente se te queda grabado, cuando tienes pacientes diciendo: Pero yo pensaba que decías que este era un buen tratamiento”. Así que él y Prasad co-escribieron el libro “Ending Medical Reversal”, una llamada para elevar el listón para adaptar nuevos estándares médicos. “Tenemos una cultura en la que se premia el descubrimiento; no premiamos las objeciones” dice Pasad, refiriéndose al proceso de retesteo de los hallazgos científicos novedosos para asegurarse de que son válidos. Steven Niseen, presidente de medicina cardiovascular en la Clínica Cleveland, dice que la situación con los stents, al menos, está mejorando. Como expresidente del Colegio Americano de Cardiología, ha ayudado a crear guías clínicas para determinar cuando un paciente estable podría resultar un candidato razonable para implantar un stent. (Tanto Nissen como David Holmes, un cardiólogo de la Clínica Mayo y presidente actual del Colegio Americano de Cardiología, dicen que en casos en los que los pacientes responden mal a los fármacos y persiste un dolor en el pecho que altera la vida diaria, incluso una reducción a corto plazo de los síntomas justifica el implante de un stent). Gracias a esas guías, la frecuencia de implantación inadecuada de stents ha descendido significativamente entre 2010 y 2014 (enlace). Aún así, en el último informe (enlace), en más de 1600 hospitales del país de ha concluido que más de la mitad de los implantes de stents en pacientes estables fueron definitivamente o posiblemente inapropiados. “Las cosas han mejorado”, dice Nissen, “pero todavía no están donde deberían estar”. Nissen piensa que retirar los incentivos financieros puede ayudar a cambiar el comportamiento. “Tengo una docena de cardiólogos que reciben el mismo salario pongan o no un stent, y creo que eso ha provocado una diferencia y mantenido nuestros números de procedimientos innecesarios bastante bajos” argumenta Nissen. Hace dos años, tres jornalistas de Bloomberg reportaron que el Hospital Mount Sinai en Nueva York estaba programando “emergencias-por-designación” para pacientes pendientes de un stent, porque, según decía el reporte, era más probable que los seguros cubrieran un procedimiento en una situación de emergencia. (Para un paciente que esté sufriendo un ataque al corazón, un stent puede salvarle la vida.) El laboratorio de cateterización Mount Sinai protagoniza reportes anuales que presumen de cuántos stent son implantados, junto con testimonios de los pacientes, como el de Nelly Rodriguez de 77 años, que dice que “Mi médico me garantiza que siempre y cuando siga sus instrucciones, coma sano y me mantenga sin fumar, los stents que ha colocado en mis arterias a lo largo de estos años deberían perdurar y me sentiré bien”. En la mayoría de casos, cada palabra de esa frase entre “sin fumar” y “me sentiré bien” podría ser eliminada y seguiría siendo tan cierto. Por supuesto, es difícil conseguir que alguien de cualquier profesión haga lo correcto cuando se les paga por hacer lo contrario. Pero hay más en esto que marketing perverso. En una reciente y nevada mañana en St. Louis, Brown ofreció una conferencia a cerca de 80 médicos en Barnes Jewish Hospital. Al comienzo de la charla enseñó los resultados de los test médicos del ejecutivo al que había tratado y evitado el stent. Presentó datos de miles de pacientes de estudios clínicos aleatorizados que recibían un stent frente a tratamientos no invasivos, y mostró como los stent no ofrecieron beneficio alguno en pacientes estables. Al final solicitó a los médicos que levantasen la mano si todavía recomendarían una cateterización a un paciente con los mismos hallazgos diagnósticos que el ejecutivo, lo cual seguramente conduciría a un stent. Al menos la mitad de las manos de la sala se alzaron, algunas de ellas tímidamente. Brown se sorprendió por la honestidad de la sala. Uno de los espectadores le dijo “Bueno, al menos sabemos lo que hacemos”. ¿Pero por qué? En 2007, tras el ensayo COURAGE (enlace), se demostró que los stents no prevenía ningún ataque al corazón ni muertes en pacientes estables. Tres médicos de la Universidad de California, San Francisco, organizaron grupos focales de 90 minutos con cardiólogos para responder a las preguntas. Presentaron diferentes escenarios ficticios de pacientes quienes tenían al menos un bloqueo parcial arterial pero ningún síntoma, y preguntaron a los cardiólogos si recomendarían un stent. Casi en su totalidad, incluyendo aquellos cuyos ingresos no estaban atados a los test y procedimientos realizados, proporcionaron las mismas respuestas: Decían que eran conscientes de los datos pero seguirían recomendando a los pacientes implantarse un stents. Las justificaciones de cada uno de los grupos focales siguió los siguientes 4 temas: (1)Cardiólogos recordando historias de pacientes muriendo repentinamente – incluyendo el gran publicitado caso de gurú del running, Jim Fixx – y temían el poder arrepentirse de que un paciente no recibiera un stent y luego muriese. Los autores del estudio concluyeron que los cardiólogos estaban siendo influenciados por la “heurística de disponibilidad”, un termino acuñado por los Nobel en psicología Amos Tversky y Daniel Kahneman para el instinto humano de basar decisiones importantes en fácilmente recordables ejemplos dramáticos, incluso si el ejemplo es irrelevante o increíblemente raro. (2)Los cardiólogos creían que un stent reduciría la ansiedad del paciente. (3)Los cardiólogos se sentirían mejor defendiéndose a si mismos en caso de demanda judicial si al paciente se le implantase un stent y luego muriese, en vez de si no se le implantase el stent y luego muriese. Uno de ellos dijo “En California, si esta persona tuviese un evento cardiaco en dos años, el médico que no lo intervino sería demandado”. Existía incluso una razón mucho mayor y más poderosa: (4)A pesar de los datos los cardiólogos no creían que los stent no ayudasen: Colocar un stent tiene mucho sentido. Un paciente tiene dolor en el pecho, el médico ve un bloqueo ¿Cómo puede ser que abrir el bloqueo no presente una diferencia?. A finales de los 80, con evidencia existente sobre que abrir forzosamente capilares sanguíneos era menos efectivo y más peligroso que los tratamientos no invasivos, el cardiólogo Eric Topol acuño el térmico, “reflejo oculoestenótico”. Oculo, del latín para “ojo”, y estenótico, del griego para “estrecho”. El significado: Si ves un bloqueo, como acto reflejo abres el bloqueo. Topol lo describió como “ lo que parece ser una irresistible tentación entre algunos cardiólogos invasivos” colocar un stent cada vez que ven un arteria parcialmente bloqueada, la evidencia de miles de pacientes de ensayos clínicos aleatorizados condenada. Colocar un stent es lo que muchos científicos denominan “bio-plausible” – la intuición sugiere que debería funcional. Es sólo que el cuerpo humano es un poco más como el Libro de Job y un poco menos como la fontanería: Los humanos no lo inventaron, es realmente complicado, y la gente tiene increíblemente poca visión del fenómeno causa-efecto. Las posibilidades apuntan a que tú o alguien de tu familia haya tomado fármacos o haya sido sometido a un procedimiento que es bio-plausible pero que no funcione. De acuerdo con centros de control y prevención de enfermedades (enlace), uno de cada 3 adultos americanos tiene la presión arterial alta. La presión arterial es una medida de cómo de fuerte empuja tu sangre contra las paredes de los vasos sanguíneos, a medida que se mueve a través de tu cuerpo; cuanto más fuerte empuje, mayor esfuerzo para tu corazón. Las personas con presión arterial elevada presentan un enorme riesgo de enfermedad cardiovascular (1ª causa de mortalidad) e infarto (3ª causa). Así que no es difícil entender por qué Sir James Black ganó un premio Nobel (enlace) principalmente por descubrir en los 60 los beta-bloqueantes, los cuales reducían la frecuencia cardiaca y la presión arterial. El comité Nobel aclamó el descubrimiento como “El mayor avance en lo que se refiere a la farmacéutica contra las enfermedades cardiovasculares desde el descubrimiento de la Digitalis Purpurea hace 200 años”. En 1981, La FDA aprobó el primer beta-bloqueante, el atenolol, después de que demostrará reducir la presión arterial de forma drástica. El atenolol se convirtió en un tratamiento estándar y fue usado como fármaco de referencia (enlace) en comparación con otros fármacos de presión arterial. En 1997 (enlace), un hospital suizo inició un estudio con más de 9000 pacientes con presión arterial elevada quienes fueron aleatoriamente asignados a tomar atenolol o un fármaco-competidor reducir la presión arterial por 4 años. El grupo del fármaco-competidor tuvo menos muertes (204) (enlace) que el grupo atenolol (234) y menor número de infartos (232 respecto a 309). El estudio también descubrió que ambos fármacos redujeron la presión arterial en la misma cantidad, así que ¿por qué no estaba el alabado atenolol salvando más vidas? El extraño resultado solicitó un nuevo estudio, que comparó atenolol con pastillas de azúcar. Se descubrió que el atenolol no previno ataques al corazón o extendió la esperanza de vida, sólo redujo la presión arterial. En 2004 un análisis de ensayos clínicos (enlace) - incluyendo 8 ensayos clínicos aleatorizados que contenían más de 24000 pacientes – concluyó que el atenolol no reducía los ataques al corazón o muertes en comparación a no utilizar ningún tratamiento; los pacientes a los que se administraba atenolol solo tenían mejores números de presión arterial al morir. “Sí, podemos modificar los números, pero ello no se traduce necesariamente en unos mejores resultados” dice John Mandrola, un electrofisiólogo de cardiología en Louisville, quien aboga por unos hábitos de vida más saludables. Cuando los pacientes se toman una pastilla, ven sus números mejorar y creen que su salud ha mejorado. El marco del los beta-bloqueantes es complejo. Por ejemplo, algunos beta-bloqueantes han demostrado reducir claramente la posibilidad de infarto o ataque al corazón en pacientes con disfunción cardiaca. Pero la última revisión (enlace) de los beta-bloqueantes de Cochrane Collaboration – un grupo independiente e internacional de investigadores que buscan sintetizar la mejor evidencia disponible – reportó que “No son recomendables como primera elección de tratamiento para la hipertensión en comparación con el placebo por su modesto efecto en los infartos y no presentar una reducción significativa en la mortalidad o enfermedades coronarias”. Investigadores y escritores en Lancet cuestionaron el uso de atenolol como estándar de comparación con otros fármacos (enlace) y añadieron que “Los infartos son más comunes con los tratamientos con atenolol” comparado con otras terapias. Aún, de acuerdo con un estudio del 2012 del Journal of the American Medical Association (enlace), más de 33.8 millones de prescripciones de atenolol son escritas a un coste al por menor de más de 260 millones de dólares. Existe algo de evidencia respecto a la posibilidad de reducción del riesgo de infarto en pacientes jóvenes con el uso de atenolol (enlace) pero también existe evidencia de que aumenta el riesgo en pacientes adultos – y son los pacientes adultos a los que se les administra en masa. De acuerdo con la base de datos de prescripción de cuidados médicos de ProPublica en 2014, el atenolol fue prescrito a más de 2.6 millones de beneficiarios de Medicare, entrando en el puesto 31 del ranking de fármacos más prescritos (enlace) de entre 3362 fármacos. Chinh Huynh, un médico de cabecera en Westminster, California, escribió más de 1100 recetas de atenolol (enlace) en 2014 para pacientes de más de 65 años, convirtiéndole en uno de los prescriptores más prolíficos del país. Al entrevistarlo en su oficina, Huynh dijo “El atenolol es muy comúnmente usado para la hipertensión; no soy solo yo”. Cuando le preguntaron por qué continuaba prescribiéndolo tan frecuentemente a la luz de los ensayos clínicos aleatorizados que demostraban su efectividad, Huynh dijo “Leo muchas revisas médicas, pero no había visto eso”. A lo que añadió que “a sus pacientes les funciona” y solicitó que se le enviase por fax cualquier artículo científico relevante. Brown, el cardiólogo de la Universidad de Washington, dice que una vez que los médicos salen de su formación, “Es un trabajo, y ellos tratan de ganar dinero, y no necesariamente se mantienen actualizados. Así que los mayores cambios en la práctica clínica tienen que ser generacionales”. Los datos recopilados por QuintilesIMS, la cual proporciona información y servicios tecnológicos a la industria de la sanidad, demuestran que las prescripciones de atenolol caen consistentemente 3 millones por año en el reciente lustro. Si esa tasa se mantiene, el atenolol se dejará de prescribir en menos de dos décadas desde que los estudios de alta calidad hayan demostrado que sencillamente no funciona. Como el sistema cardiovascular que no es un fregadero de codina, el sistema musculoesquelético no es un sistema de palancas. El fenómeno causa-efecto a veces es elusivo. Consideremos la rodilla, la articulación más molesta. Un procedimiento muy conocido es la menisectomía parcial artroscópica, o MPA, suma un total de medio millón de intervenciones anuales (enlace) a un coste de 4 millones de dólares (enlace). Un menisco es una pieza con forma semilunar de cartílago fibroso que ayuda a estabilizar y proporcionar amortiguación para la articulación de la rodilla. Según al gente envejece, normalmente sufren de roturas de meniscos que no son de causa traumática aguda. La MPA tiene como objetivo reducir el dolor de rodilla limpiando las piezas dañadas del menisco y limando el cartílago de vuelta a su forma semilunar. Esta no es una cirugía poco común, en los recientes años (enlace) , ha sido uno de los procedimientos quirúrgicos más populares (enlace) en el hemisferio norte (enlace). Y la evidencia que comienza a florecer sugiere que no funciona para los tipos más comunes de dolor de rodilla. Es algo como la versión en la rodilla del reflejo oculoestenótico: Un paciente llega con dolor de rodilla, y en la resonancia magnética se encuentra una rotura del menisco (enlace) naturalmente, el paciente quiere que se lo arreglen, y el cirujano quiere arreglarlo (enlace) y mandar al paciente a fisioterapia. Los pacientes mejoran, pero no necesariamente a la cirugía. Un estudio del 2013 (enlace) de pacientes de 45 años llevado a cabo en 7 hospitales de Estados Unidos, descubrió que la MPA seguida de fisioterapia produjo los mismos resultados que sólo un tratamiento de fisioterapia por separado en la mayoría de los pacientes. Otro estudio realizado en dos hospitales públicos y dos clínicas de fisioterapia encontró el mismo resultado dos años después del tratamiento (enlace). Un estudio único (enlace) en 5 clínicas ortopédicas de Finlandia comparó la MPA con una cirugía placebo. Los cirujanos cogieron a pacientes con dolor de rodilla y en los quirófanos, realizaron una incisión, fungieron la intervención y finalmente cosieron la incisión. Ninguno de los pacientes o médicos que realizaban las evaluaciones sabían si habían sido sometidos a cirugía real o placebo. Un año después, no había forma de diferenciarlos. La cirugía placebo tuvo tan buenos resultados como la cirugía real. Excepto que, a largo plazo, la cirugía real puede incrementar el riesgo de artrosis de rodilla (enlace). Además, es cara, y mientras que la MPA se supone que es segura, la combinación de cirugía y fisioterapia tiene mayor riesgo de efectos adversos que sólo la fisioterapia. Al menos un tercio de los adultos de más de 50 años mostrará una rotura de menisco si se realizan una resonancia magnética (enlace). Pero dos tercios de esos no presentarán ningún síntoma. (Para aquellos con dolor, es posible que sea por la artrosis (enlace), y no por la rotura del menisco). No sabrían nunca que tenían una rotura si no fuera por la prueba de imagen, pero una vez que tengan el diagnóstico de imagen, probablemente acaben sometiéndose a una cirugía que no funciona para el problema que realmente tienen. Por razones obvias, los ensayos clínicos con cirugías placebo como grupo control son difíciles de llevar a cabo. La cuestión es: ¿Por qué cuando la evidencia de mayor calidad disponible contradice la práctica clínica más común, no se produce ningún cambio? Para empezar, los resultados de estos estudios no demuestran que las cirugías sean inútiles, sino que son realizadas en un gran número de personas que no van a obtener beneficio alguno (enlace). Las roturas de menisco son tan diversas como las entidades humanas a las que pertenecen, e incluso en grandes estudios nunca se conseguirán observar todas las variaciones que los cirujanos llegan a ver; hay evidencia clínica que demuestra que la cirugía ayuda a ciertos pacientes. “Creo que es una intervención extremadamente beneficiosa en casos en los que el paciente no sufre de un dolor constante, pero tiene un dolor punzante e intermitente con un bloqueo del rango de recorrido” Dice John Christoforetti, un destacado cirujano en Pittsburgh. “Pero cuando hablamos del americano sedentario medio, que sufre de dolor de rodilla de inicio gradual y tiene rango de movimiento completo, muchos de ellos mostrarán una rotura de menisco en la resonancia magnética, pero no deberían ser sometidos a una cirugía como tratamiento inicial”. Aún así, la cirugía – como otros procedimientos diseñados para usos concretos – es común en pacientes que no la necesitan. Y los pacientes mismos son parte del problema. De acuerdo a entrevistas con cirujanos, muchos pacientes piden o incluso demandan ser operados, y simplemente peregrinaran entre médicos hasta que alguno se ofrezca a hacerlo. Christoforetti recuerda una paciente que recorrió muchos kilómetros para verle pero “absultamente no era candidato para una cirugía”. A pesar del incentivo financiero para operar, él le explicó a la paciente y a su marido que la cirugía no la ayudaría. “Ella se marchó con una sonrisa en la cara” dice Christoforetti, “pero literalmente según salieron por la puerta, recibimos una notificación de que alguien nos había puntuado en una página web, y era su marido. Él se pasó toda la consulta tecleando en su móvil, y era una puntuación de una estrella porque soy ese tipo insensible al que no dejaría operar a su perro. Ellos se habían informado on-line, y creían firmemente que ella necesitaba la operación y yo era el médico indicado para ello”. Así que ¿Qué deben hacer los cirujanos? “La mayoría de mis colegas dirían: Mira, ahórrate un dolor de cabeza y tan solo haz la cirugía. Ninguno de nosotros se va a enfadar contigo por hacerla. Tu cuenta bancaria no va a enfadarse porque hagas la cirugía. Tan solo haz la cirugía” dice Christoforetti. Los ensayos clínicos aleatorizados con grupo control placebo son el gold estándar de la evidencia médica. Pero no todos los ensayos clínicos aleatorizados son creados de igual manera (enlace). Incluso respecto al gold estándar, las prácticas bien intencionadas pueden manchar un estudio. Esto es más notable en los ensayos crossover, que se han hecho populares en las investigaciones de fármacos para el cáncer. En la investigación del cáncer, un ensayo crossover normalmente significa que los pacientes del grupo control, los cuales comienzan con un tratamiento placebo, acaban recibiendo el fármaco experimental durante el estudio si la enfermedad progresa. De modo que no hay realmente un grupo control. El beneficio de los ensayos crossover es que permite que más gente con enfermedades severas prueben fármacos experimentales; la desventaja es la posibilidad de que el estudio sea alterado de una forma que eclipsa la eficacia del fármaco testado. En 2010, apoyado por un ensayo crossover, Provenge se convirtió en la primera vacuna para el cáncer (enlace) aprobada por la FDA. Una vacuna para el cáncer es una forma de inmunoterapia, en la cual el sistema inmune del paciente es estimulado por un fármaco a atacar las células tumorales. Dada la extraordinaria dificultad para tratar un cáncer metastásico, y las altas expectativas tras el fallo de otras vacunas contra el cáncer (enlace) , la aprobación de Provenge fue recibida con un entusiasmo y éxtasis. Un artículo científico (enlace) lo denominó como “la puerta hacia un nuevo e interesante paradigma”. Excepto que Provenge no detuvo el crecimiento tumoral, y es difícil saber si realmente funciona. Provenge fue aprobada en base a “IMPACT study”, un ensayo clínico aleatorizado con grupo control placebo (enlace), que inicialmente tenía como objetivo ver si Provenge podía detener el progreso del cáncer de próstata. No lo hizo (enlace). Tres meses y medio tras el comienzo del estudio (enlace), los pacientes de cáncer que habían recibido Provenge y aquellos que habían recibido placebo evolucionaron de forma similar. No obstante, los pacientes que recibieron Provenge finalmente tuvieron una tasa media de supervivencia 4 meses mayor que aquellos que recibieron placebo. Debido a la forma en que el ensayo IMPACT se desarrolló, es difícil asegurar si Provenge era realmente responsable del aumento de la supervivencia. Dado que Provenge no detuvo el crecimiento tumoral, mucho de los pacientes del estudio comenzaron a recibir docetaxel, un fármaco de quimioterapia establecido para tratar el cáncer de próstata avanzado. El cáncer de los pacientes del grupo placebo también estaba progresando, así que fueron intercambiados y se les administró Provenge tras un tiempo. Su cáncer continuó progresando, y tras otro tiempo, muchos de ellos comenzaron a tomar docetaxel. Al final, pocos pacientes del grupo que comenzó con el placebo recibió docetaxel, y cuando lo recibieron, fue hacia el final del estudio. Así que, es posible que Provenge haya funcionado, pero es imposible asegurarlo: ¿El aumento de la supervivencia fue porque el grupo tomó Provenge antes o porque el otro grupo comenzó a tomar docetaxel más tarde? El año después de que Prvenge fuera aprobada, la Agencia federal del gobierno de Investigación y Calidad Sanitaria realizó un reporte de “evaluación tecnológica” examinado toda la evidencia respecto a la eficacia de Provenge. El reporte decía haber “moderada” evidencia respecto a la efectividad de Provenge para tratar el cáncer, pero también destacó el hecho de que los pacientes que habían comenzado el tratamiento con Provenge habían recibido más y más pronta quimioterapia. El reporte concluyó que el efecto de Provenge es aparente “solo en el contexto de un tratamiento substancial y eventual de quimioterapia”. En otras palabras, no son claros qué efectos del ensayo fueron debidos a Provenge y cuáles fueron debidos a la quimioterapia. “Las personas que tomaron docetaxel fue porque su enfermedad estaba progresando, así que se cargaron la aleatorización” dice Elise Berliner, directora del Programa de Investigación Tecnológico de AHRQ. Prasad, el oncólogo que abogaba por mejores estándar de pre-aprobación de la evidencia, es menos diplomático: “Si el tratamiento fuesen palitos de pica-pica, se habría obtenido el mismo efecto. A un grupo se le dan palitos de pica-pica, y cuando su cáncer progrese, se les da el tratamiento real.” El mayor problema no tiene que ver específicamente con Provenge, sino con la forma en la que se ganó el aprobado de la FDA. Se aprueban el uso de terapias en base a ensayos clínicos que no pueden probar que realmente funcionen. “Casi todos los ensayos clínicos tienen problemas como este” dice Berliner, “y es difícil hacer ensayos clínicos aleatorizados después de que los fármacos se hayan aprobado”. De acuerdo con un nuevo artículo (enlace) en el Journal of the American Medial Association Oncology, incluso cuando los fármacos contra el cáncer funcionan claramente en los ensayos, normalmente no funcionan o funcionan sustancialmente menos en el mundo real, quizás porque los sujetos de los ensayos clínicos no son representativos de los típicos pacientes. Berlines espera expandir y mejorar los registros que controlan grandes números de pacientes del mundo real como una fuente de información adicional. “Llevo aquí 15 años produciendo estos reportes y me estoy frustrando” comenta ella. Idílicamente, los hallazgos que sugieran que una terapia funciona o no, recibirán una atención conmensurable con su rigor científico incluso en sus más tempranas fases de exploración. Pero las revistas académicas, científicos y los medios prefieren investigación que concluya con un emocionante nuevo tratamiento que funcione. En 2012, un equipo de científicos de UCLA publicaron un artículo en el prominente New England Jounal of Medicine, la revista médica más citada del mundo (enlace) , mostrando que la estimulación profunda cerebral – aplicada mediante electrodos implantados en el cerebro de pacientes de Parkinson – mejoraba mucho su memoria espacial. El estudio fue comprensiblemente pequeño – tan solo 7 sujetos – debido que hay poca gente dispuesta a implantarse electrodos en el cerebro. El experimento fue nombrado en periódicos como The New York Times (“Estudio explora la estimulación eléctrica como ayuda para la memoria” (enlace)), The Wall Street Journal (“La memoria recibe un chispazo de investigación cerebral” (enlace)) y LiveScience (“¿Dónde he aparcado? Tratamiento cerebral que podría mejorar la memoria espacial” (enlace)). EL NEJM publicó un editorial sobre el mismo tema mencionando que el estudio era (preliminar, basado en una pequeña muestra y requiere replicación” pero que parecía seguir la línea de “estudios bien diseñados”. Dado el impacto potencial, un equipo internacional liderado por Josua Jacobs, un ingeniero biomédico profesor en la Universidad de Columbia, se planteó replicar el hallazgo inicial con una muestra mayor. “Si realmente funciona, resultará un abordaje muy importante que podrá ayudar a la gente” dijo Jacobs. Al equipo le tomó varios años y testaron a 49 sujetos, de modo que su estudio proporcionara más resultados estadísticamente fiables. Los científicos se quedaron estupefactos al descubrir que la estimulación cerebral profunda empeoraba la memoria espacial en su estudio. Fue un resultado decepcionante, pero estaban dispuestos a demostrar que la estimulación cerebral podía afectar a la memoria de algún modo – un paso adelante hacia descubrir cómo empuñar dicha tecnología – y se sintieron obligados a presentarlo al NEJM. Así es como se supone que funciona la ciencia después de todo, porque no publicar resultados negativos da lugar a una masiva fuente de desinformación científica. La replicación de los resultados en la ciencia fue una causa de celebración el pasado año, debido a la creciente concienciación por parte de los investigadores al ser incapaces de duplicar muchos de los resultados de “estudios de calidad”. Hace una década, Stanford Ioannidis publicó un artículo avisando a la comunidad científica de que “La mayoría de los hallazgos de la investigación científica publicada son falsos” (enlace). (En 2012, co-escribió un artículo (enlace) mostrando que la gran mayoría de lo que tienes en tu nevera ha sido demostrado como causa y prevención del cáncer – excepto el bacon, el cual aparentemente sólo causa cáncer). La presciencia de Ioannidis llevó a su artículo a ser citado en otros artículos científicos en más de 800 ocasiones (enlace) sólo en el año 2016. El caso es, que la susceptibilidad de la comunidad científica a presentar problemas a la hora de replicar los estudios sigue a la orden del día. Así que Jacobs y sus co-autores se quedaron perplejos cuando el NEJM rechazó su artículo. Uno de los revisores (los cuales son anónimos) que rechazó el artículo respondió lo siguiente: “Habría sido mucho más interesante encontrar unos parámetros de estimulación que mejorasen la memoria”. En otras palabras: El artículo hubiese sido mejor si, al igual que el artículo original, hubiera encontrado resultados positivos en vez de negativos. (La primavera pasada, ProPublica escribió sobre el gran criticismo de la desgana del NEJM a publicar investigaciones que cuestionasen previos hallazgos (enlace)). Otro revisor destacó que los electrodos fueron colocados en la mayoría de los sujetos de forma diferente al estudio original. Así que Jacobs y sus co-autores analizaron solo los resultados de los pacientes a los que se les colocaron los electrodos de igual forma que en el estudio original, y los resultados se mantuvieron igual. Tres de los autores escribieron de nuevo al NEJM, destacando los errores en los comentarios de los revisores; recibieron una breve nota diciendo que el rechazo del artículo “no estaba basado en los comentarios específicos de los revisores que mencionan previamente” y que la revista recibe más artículos de los que puede imprimir. Lo cual, por supuesto, es muy cierto, en particular para revistas importantes. Neuron, uno de las revistas más destacadas en neurociencia, rápidamente aceptó el artículo (enlace) y lo publicó hace unos meses. (No recibió el apoyo de lo medios que recibió el artículo original – o prácticamente ninguno – aunque The Wall Street Journal habló sobre él (enlace). La misma semana que el artículo apareció en Neuron, la Universidad de Columbia hospedaba un simposio para discutir el problema de replicación en la ciencia. El presidente de la Academia Nacional de Ciencia y el director de la Oficina de Integridad de la Investigación en los Estados Unidos hablaron – también lo hizo Jeffrey Drazen, editor jefe en el NEJM. Jacobs se encontraba entre el público. En la rueda de preguntas final, Jacobs se aproximó a uno de los micrófonos de la audiencia y preguntó a Drazen si las revistas tienen la obligación de publicar replicaciones de alta calidad de estudios destacables, y reveló que su equipo había sido rechazado por el NEJM. Drazen se negó a discutir sobre el artículo de Jacob, pero dijo “Como editores, no tenemos poder. La carga debería estar en los investigadores de la replicación, o “reclamantes” y el autor del artículo original, trabajando juntos por la verdad. No estamos diciendo quién está en lo correcto y quién se equivoca; estamos tratando de saber qué es lo que necesitamos saber. Veritas, por el avance de la salud humana, es así de simple.” Jacobs no encontró la respuesta tan simple, sino extraña. En un marco contextual sobre transparencia y replicación, Drazen parecía decir que las revistas, el principal método de diseminación de la información y el principal foro de replicación en ciencia, no podía hacer mucho y que los “reclamantes” necesitaban solucionarlo con los acusado del hecho. Muchos médicos, científicos, abogados de pacientes, y escritores de ciencia se mantiene al tanto de nuevos hallazgos a través de las premiadas publicaciones como el NEJM. Cuanto menos públicamente se cuestione un hallazgo científico dudoso, más probable es que arraigue en el conocimiento popular. Por supuesto, miríadas de innovaciones médicas salvan y mejoran vidas, pero mientras los científicos empujan el cortante filo (y caro) de la medicina, El Centro Nacional de Estadística Sanitaria reportó hace unos meses que la esperanza de vida en América se había reducido levemente (enlace). Aunque existe algo que fortalece poderosamente y de forma segura la esperanza de vida: Iniciativas sostenidas de sanidad pública. La medicina puede ser como el vino: El precio puede ser a veces una falsa señal de su calidad. A escala de épocas, incluso los mayores triunfos de la medicina moderna, como la vacuna de la polio, tuvieron poco impacto en la salud humana en comparación con la mejora de las técnicas de saneamiento y preservación de la comida. Debido al tabaquismo y los pobres hábitos de vida, el cáncer de pulmón – el cual a penas ha matado americanos en el comienzo del siglo 20 – es hoy sin duda el cáncer con más muertes a sus espaldas (enlace). Por suerte, la presión pública para dejar de fumar ha puesto en rápido declive las muertes por cáncer de pulmón desde su pico en los 90. Las muertes por cáncer de pulmón continúan disminuyendo, ya que están fuertemente correlacionadas con las tasas de tabaquismo – pero con un retraso de 20 años; así que las muertes por cáncer de pulmón se reducirán 20 años tras una reducción en el número de fumadores. Los problemas de salud que más comúnmente afectan a la población americana son mayormente provocados por los hábitos de vida – tabaquismo, pobre nutrición, y sedentarismo, entre otros. En noviembre, un equipo liderado por investigadores del Hospital General de Massachusetts agrupó datos de decenas de miles de personas (enlace) en 4 estudios separados de entre 1987 a 2008. Encontraron que simplemente con moderados cambios en el estilo de vida, se redujo significativamente el riesgo de enfermedad cardiovascular, el asesino más prolífico del país, responsable de una de cada cuatro muertes (enlace). La gente que culpa al alto riesgo familiar de enfermedad cardiovascular podría reducir su riesgo a la mitad si cumplen tres de los cuatro criterios siguientes: no fumador (aunque haya fumado en el pasado); no fuese obeso (aunque tuviese sobrepeso); ejercicio una vez por semana; comer más comida real y menos comida procesada. Incluso cumplir solo dos de los criterios reducía el riesgo de forma substancial. En agosto, un reporte emitido por la Agencia internacional de Investigación del Cáncer concluyó que la obesidad está ligada a una extraordinaria variedad de cánceres (enlace), desde tiroides y ovarios hasta hígado y colon. Al mismo tiempo, pacientes e incluso médicos no son conscientes de cómo de efectivos son los tratamientos más comunes, o cómo medir y expresarlo de forma apropiada. Graham Walker, un médico de urgencias en San Francisco, lleva un sitio web dirigido por médicos voluntarios llamado NNT (enlace) que ayuda a los médicos y pacientes a entender cómo de impactantes son los fármacos – y a veces cómo no. “NNT” es la abreviación de “Número Necesario a Tratar”, como en: ¿Cuántos pacientes es necesario tratar con un fármaco o procedimiento para que un paciente obtenga el beneficio esperado?. En la mayoría de los medios populares, los efectos de los fármacos son reportados por su reducción del riesgo relativo. Poniendo como ejemplo un enfermedad ficticia, imagínate que escuchas en la radio que un fármaco reduce tu riesgo de morir de la enfermedad de Hogwarts en un 20%, lo cual suena bastante bien. Excepto que eso significa que si 10 de 1000 personas que contraen la enfermedad mueren, y todos esos 1000 pacientes toman el fármaco, 8 de 1000 morirá de la enfermedad. Así que, por cada 500 pacientes que tomen el fármaco, uno se librará de morir por la enfermedad. Entonces, el NNT es de 500. Eso suena bien, pero si el NNH del fármaco – “Número Necesario a Dañar” – es, digamos 20, y el efecto adverso es severo, entonces 25 pacientes sufrirán serios daños por cada uno que es salvado. De repente la cosa parece más sombría. Ahora consideremos un fármaco real y familiar: la aspirina. En mujeres ancianas que la toman diariamente durante un año para prevenir su primer ataque cardiaco, la aspirina ha estimado un NNT de 872 y un NNH de 436. Eso significa que si 1000 mujeres ancianas toman aspirina diariamente durante una década, 11 de ellas evitarán un ataque cardiaco; mientras tanto, el doble sufrirán un evento de sangrado gastrointestinal importante que no hubiese ocurrido si no hubiesen tomado la aspirina. Como con todos los fármacos, aunque la aspirina no va a provocar bien o mal ninguno a la mayoría de la gente que la toma. Este es el tema que se repite con los fármacos de tu armario: Es probable que no te ayude o dañe significativamente. “La mayoría de personas se estremecen con la idea de que en la medicina es todo probabilidad” dice Aron Sousa, un residente y decano asociado en la escuela médica de la Universidad de Michigan State. Respecto a medidas más comunes, el riesgo relativo “es horrible” dice Sousa. “No es que solo las compañías farmacéuticas lo usan, sino que los médicos también. Quieren que su trabajo se vea más útil, y piensan que los pacientes necesitan tomar cierto fármaco, y que el riesgo relativo es más irresistible que el NNT. El resigo relativo sólo es otra forma de mentir.” Incluso remedios que funcionan extraordinariamente bien, pueden ser menos impresionantes cuando son vistos a través de su NNT. Los antibióticos para una sinusitis infecciosa resolverán los síntomas más rápido en 1 de cada 15 personas que los tomen, mientras que 1 de cada 8 experimentará efectos adversos. Un meta-análisis de fármacos hipnóticos (enlace) en pacientes ancianos encontró que por cada 13 personas que tomaran un sedante, como Ambien, 1 vería mejorado su sueño – sobre 25 minutos por noche de media – mientras 1 de cada 6 experimentaría efectos adversos, siendo el más serio un aumento del riesgo de accidente de tráfico. “Existe una disonancia cognitiva, o al menos depresión profesional” comenta Walker. “Uno piensa, ‘Oh dios mío, soy un médico, voy a darle todos estos fármacos a mi paciente porque ayudan a la gente’. Pero yo me he vuelto más fatalista, en especial en la medicina de urgencia”. Si quisiésemos generar un gran impacto en un gran número de personas, dice Walker “estaríamos haciendo mucha más dieta, ejercicio y modificaciones del estilo de vida. Esto fue uno de los conceptos que más me costó apreciar tras comenzar a ver los estudios de forma más crítica.”
Los historiadores de la sanidad pública sabrán que la mayoría de las mejoras en la esperanza de vida en los dos últimos siglos vienen de la innovación en el saneamiento, almacenamiento de comida, cuarentenas y demás. La nombrada “Primera Revolución de la Sanidad Pública” – desde 1880 a 1920 – vio el mayor incremento de esperanza de vida en la reducción de antibióticos y cirugías modernas. En los 90, los directores de la Sociedad Americana del Cáncer propuso un desafío de nivel nacional para reducir las tasas de cáncer tras el pico en 1990. De modo alentador, las muertes en los Estados Unidos por todo tipo de cáncer desde entonces han continuada cayendo. Todavía, la sociedad americana tiene mucho camino hasta llegar a los niveles de 1930 (enlace). Ciertamente las innovaciones médicas han ayudado; es tan solo que la sanidad pública ha sido más comúnmente la pieza que marca la diferencia. La mayoría de la gente no se lo cree. En 2013, dos investigadores de la Universidad Brigham Young encuestaron a ciudadanos americanos y encontraron que el adulto medio opina que cerca del 80% del incremento en la esperanza de vida desde 1880 es debido a la medicina moderna. “El público gravemente sobreestima cuánto de lo que ha incrementado nuestra esperanza de vida debe ser atribuido al cuidado médico, y son enormemente inconscientes del rol crítico que ha jugado la sanidad pública y la mejora de las condiciones sociales como determinantes. Esta percepción, puede impedir el financiamiento de la sanidad pública, y puede contribuir a sobre-financiar el sector medico de la economía e impedir los esfuerzos de abaratar los costes médicos”. Es una reclamación cargada. Pero considera el proyecto de ley de 6.3$ millones del 21st Century Cures Act, que recientemente pasó de un congreso a la aclamación pública. ¿Quién puede discutir una ley creada en parte para reforzar la investigación sobre el cáncer? Entre otros, los directores de la Academia Americana de Médicos de Familia y la Asociación Americana de Sanidad Pública. Ellos discuten contra la nueva ley porque sustraerá 3.5$ millones de los esfuerzos de la sanidad pública para financiar investigación en nueva tecnología médica y fármacos. La nueva ley sustrae dinero de otros programas – como la vacunación o campañas anti-tabaco – que se sabe que previenen enfermedades para moverlo a otros que podrían, en alguna ocasión, tratar una enfermedad. El proyecto de ley permitirá a la FDA aprobar nuevos fármacos basados en estudios observacionales o en revisiones de sumario de datos emitidos por compañías farmacéuticas. Prasad ha sido particularmente tajante y crítico en público, twitteando que “Las únicas personas a las que no les agrada el proyecto de ley son aquellos que estudian fármacos para su aprobación, seguridad y que no han sido pagados por Pharma”. Quizás esa sea la hipérbole social-media. La investigación médica es, por naturaleza, una búsqueda progresiva por el conocimiento; el hecho de explorar caminos que rápidamente se convierten en callejones sin salida es el pan de cada día, no es un fallo del proceso. Con suerte la nueva ley ayude a acelerar el desarrollo de nuevos tratamientos que son efectivos y perduren. Pero la lección que nos ha dado la medicina moderna debería ser clara: Los tratamientos inefectivos pueden perdurar también.
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AutorGurdiel F. Archivos
Diciembre 2017
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