El síndrome de latigazo cervical se define como el grupo de síntomas y manifestaciones clínicas resultantes de un impacto trasero o lateral, comúnmente producido en un accidente automovilístico. Fases del latigazo cervical:
Factores que favorecen la producción del latigazo cervical:
Factores agravantes en el sexo femenino respecto al masculino:
Diagnóstico por imagen La gran mayoría de pacientes de latigazo cervical no requieren de una prueba de imagen tras una correcta valoración médica. En caso de requerirla, el TAC sería la prueba inicial de elección, mientras que la RMN sería más aceptable emplearla en caso de que existan señales de compromiso neural. Hallazgos clínicos que pueden indicar compromiso vascular:
Por desgracia hasta la fecha no existen signos radiológicos que puedan ser asociados de forma precisa y consistente a los síntomas de la mayoría de pacientes. La radiografía convencional es incapaz detectar lesiones de tejido blando, e incluso algunas fracturas en las charnelas craneocervical y cervicotorácica, pero aún así sigue siendo una de las pruebas más comúnmente utilizadas. Aunque el TAC sea más fiable a la hora de detectar fracturas, hasta la fecha no existen estudios que empleando TAC de alta resolución hayan sido capaces de establecer una prevalencia de fracturas post-latigazo cervical. La RMN convencional normalmente no es capaz de detectar lesiones relacionadas con los síntomas de los pacientes con latigazo cervical, pero esto puede ser debido a las limitaciones que presentan los dispositivos actuales en cuanto a resolución de imagen y secuencia empleada. Aún así existe evidencia emergente sobre la presencia de infiltraciones grasas en la musculatura cervical a las 2 semanas post-lesión y su relación con un mayor riesgo de peor pronóstico. Se desconocen los mecanismos precisos que llevan a la atrofia muscular y consiguiente infiltración grasa, aunque se sospecha que tengan que ver con una maladaptación del proceso de reparación del tejido muscular, sugiriendo una reducción en la capacidad de regeneración y una disrupción del balance dinámico entre tipos de células. Aunque se desconoce, existe evidencia preliminar de que un programa específico de ejercicio puede influenciar la estructura y función muscular en un cuadro de latigazo cervical crónico. La RMN funcional proporciona una forma de monitorizar indirectamente la actividad neural mediante los niveles de oxigenación de dicho tejido, ya que un aumento de actividad neural en un área cerebral va acompañado de un aumento en la demanda metabólica de oxígeno por parte de las neuronas. Existen diferencias en los patrones de actividad cerebral en condiciones de dolor crónico respecto a condiciones de dolor agudo, con la caracterización de que el dolor crónico parece activar más las áreas del cerebro ligadas al aprendizaje emocional (SUGIRIENDO UN IMPORTANTE COMPONENTE EMOCIONAL EN EL DOLOR CRÓNICO). La intensidad en la conexión entre el núcleo accumbens y la corteza prefrontal ha demostrado ser un factor predictivo en la cronificación del dolor de espalda, sugiriendo que el circuito corticoestriado está involucrado en la transición del dolor agudo a crónico. Se ha demostrado que con el tiempo se produce una reorganización de las conexiones entre el hipocampo, el giro cingulado y la corteza prefrontal medial, reduciéndose en aquellas personas que han tenido dolor persistente por al menos 1 año. Estos hallazgos sugieren que la reorganización del circuito de aprendizaje emocional del cerebro parece estar ligado a la cronificación del dolor, lo que ha llevado a la teoría de que el dolor crónico resulta de un proceso de aprendizaje maladaptativo que convierte los inputs sensoriales nociceptivos de la lesión inicial, en un estado emocional patológico de dolor. De modo que resulta plausible que el circuito neural involucrado en la cronificación del latigazo cervical comparta parecidos o sea similar al documentado en el dolor lumbar crónico. Esto podría explicar la relación entre las expectativas de recuperación, creencias negativas, estrés e injusticia percibida con respecto al pronóstico (se explicará más adelante). En el caso del latigazo cervical, el momento del accidente podría considerarse como el punto inicial del evento doloroso y basándonos en el estado psicológico y neurofisiológico del cerebro del individuo, establecer una “imagen” pronóstica. Tratamiento farmacológico AINEs Tratamiento farmacológico en fase aguda:
Tratamiento farmacológico en fase sub-aguda y crónica:
Relajantes musculares
Antidepresivos
Anticonvulsivos
Opioides
Tratamiento invasivo
Procedimientos diagnósticos
Procedimientos terapéuticos
En resumen:
Proceso de recuperación del latigazo cervical y pronóstico Algunas de las medidas empleadas para valorar la recuperación del síndrome de latigazo cervical son:
La prevalencia estimada de síntomas de carácter psicológico oscila entre el 6%y el 45% de los pacientes con síndrome de latigazo cervical crónico. Además, los pacientes de latigazo cervical con síntomas psicológicos presentan mayores niveles de dolor y discapacidad que aquellos pacientes que no presentan síntomas de este carácter. Existe evidencia sobre la posibilidad de abordar el catastrofismo y el estrés post-traumático con una intervención adecuada, y así actuar sobre la percepción del dolor y la discapacidad. Se han diferenciado tres patrones de recuperación en base a las medidas de discapacidad y psicológicas. Aproximadamente el 50% de los pacientes pueden recuperarse por completo, mientras que el 50% restante mantendrá algún tipo de secuela de discapacidad o psicológica a largo plazo. Estos patrones de recuperación no son lineales y parecen estancarse a los 3 meses con muy poco cambio en la mejora de los síntomas. Un paciente que experimente síntomas leves o inexistentes de estrés post-traumático y/o catastrofismo, tiene grandes probabilidades de presentar bajos niveles de discapacidad cervical y muchas posibilidades de recuperarse por completo a los pocos meses del accidente. Esta clase de pacientes suelen tener un desarrollo de la patología sin complicaciones y suelen requerir poca intervención. Por el contrario, un paciente con altos niveles de discapacidad cervical es más propenso a experimentar altos niveles de disfunción psicológica y de mantener estas discapacidades a largo plazo. Este grupo de pacientes requieren una valoración y un tratamiento más detenidos, y son los que suponen un mayor gasto para la sanidad. Los pacientes clasificados en el grupo de un patrón de recuperación moderado, se recuperaran por completo o experimentarán alguna discapacidad y/o síntoma psicológico a largo plazo. Se recomienda mantener el tratamiento en estos individuos enfocando las intervenciones adecuadamente para mejorar el pronóstico. Sterling y cols demostraron que el umbral de dolor al frío, el nivel inicial de dolor (valorado mediante EVA) y la edad, son capaces de predecir la clasificación de un individuo dentro del grupo de discapacidad y estrés post-traumático severo. Existen revisiones sistemáticas que confirman la influencia de factores biopsicosociales en la recuperación del latigazo cervical. Un nivel de dolor inicial moderado-alto se correlaciona como factor pronóstico de pobre recuperación, al igual que una discapacidad cervical moderada-alta. Existe moderada evidencia sobre la asociación entre factores psicológicos (catastrofismo, estrés postraumático y baja auto-eficacia) y el retraso en la recuperación. Se ha encontrado también evidencia moderada sobre relación entre la hiperalgesia al frío y una recuperación pobre. Factores como los relacionados con la colisión, el sexo y la edad siguen resultando contradictorios. Se ha sugerido que los problemas relacionados con el proceso de indemnización y su retraso, una pobre comunicación, la aprobación de tratamientos problemáticos y el sentimiento de injusticia pueden suponer una barrera psicológica para la recuperación. El tiempo de baja que han tenido los pacientes antes del accidente también parece predecir la prolongación del proceso de recuperación del latigazo cervical. Además aquellos pacientes que presentaban un consumo elevado de medicación antes del accidente suelen presentar secuelas de dolor a largo plazo post-latigazo cervical. Hasta la fecha no existe evidencia sobre la asociación de cambios estructurales (vía hallazgos radiológicos) y la cronificación del dolor. La evidencia actual no es lo suficientemente robusta como para apoyar el uso temprano del diagnóstico por imagen como algo necesario. Las guías clínicas recomiendan no proporcionar diagnósticos por imagen tempranos a la gran mayoría de pacientes post-latigazo cervical. Herramientas de predicción clínica Hasta la fecha, existen 10 herramientas de predicción clínica estadísticamente derivadas. De estas 10, sólo se ha iniciado el proceso de validación de 3. La “whiplash CPR” (CPR= clinical prediction rule) ha pasado por los procesos de derivación y validación. Esta CPR analiza 8 variables de predicción de pobre recuperación extraídas de dos estudios prospectivos longitudinales con 262 pacientes. Otra CPR que ha pasado por los procesos de derivación y validación es la “Danish Whiplash Study Group risk assessment tool”. Los valores más altos indican un mayor riesgo de presentar incapacidad laboral durante 1 año. Estas herramientas de predicción clínica basadas en la evidencia proveen a los clínicos de mecanismos útiles para su práctica laboral ya que resultan fáciles de usar e interpretar. Además, la identificación de subgrupos de recuperación facilita el desarrollo de estrategias de tratamiento para conjuntos específicos de pacientes. BIBLIOGRAFÍA
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AutorGurdiel F. Archivos
Diciembre 2017
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