Los casos de dolor crónico musculoesquelético se caracterizan por alteraciones en el procesamiento de la información en el sistema nervioso central. Más específicamente, en la capacidad de respuesta aumentada de las neuronas centrales a las aportaciones de los receptores unimodales y polimodales, lo que resulta en un estado fisiopatológico correspondiente a la sensibilización central. Caracterizada por hipersensibilidad generalizada, la sensibilización central abarca el deterioro del funcionamiento cerebral, orquestada por la inhibición de los mecanismos descendentes anti-nociceptivos, y la activación de las vías facilitadoras de dolor ascendente (1). Organización general de los centros nerviosos con el sistema inhibitoria descendente del dolor y su relación con el sistema ascendente de la transmisión nocicepcitva La matriz cortical del dolor La percepción del dolor activa múltiples áreas corticales simultáneamente. Cada región conlleva diferentes aspectos de la experiencia del dolor y solo cuando las áreas se activan de forma integrada en el córtex frontal, se completa la experiencia de dolor y comienzan a surgir comportamientos relacionados con éste. La neuromatriz del dolor incluye diferentes aspectos además de nocicepción, como emocionales y cognitivos (2). La activación de diversas áreas corticales durante la experiencia del dolor en relación al tiempo, forman lo que se denomina la neurofirma del dolor (un compañero ha comentado que, en un estudio reciente se ha visto que esta neurofirma del dolor también se ha observado en pacientes que padecen insensibilidad congénita al dolor, a los cuales se les aplica un estímulo aparentemente doloroso en personas sanas, por lo que es posible que ésta neuroTAG del dolor no sea única y tampoco se produzca exclusivamente durante procesos dolorosos). La neuromatriz del dolor puede dividirse en 3 matrices en función del estímulo-tiempo. La corteza primaria, donde las señales nociceptivas ascienden por el tracto espinotalámico con su posterior relevo en el tálamo y proyección hacia el córtex. La corteza secundaria en la cual se incluyen procesos atencionales, como el “donde” y el “cuando” de la percepción del estímulo, y la corteza terciaria donde se engloban los aspectos cognitivos del dolor como el placebo/nocebo, creencias religiosas y la regulación de componentes afectivos, especialmente el control negativo de la situación (autocontrol) (2). Cabe destacar que los aspectos cognitivos sobre el significado de un estímulo doloroso es contextual; la etnia del sujeto cambia a nivel cortical su expresión del dolor. Esto quiere decir que, existen variaciones individuales relacionadas con la activación de la neuromatriz por estímulos, y en parte son procesados por la saliencia y aspectos cognitivos, con el fin de llevar a cabo una reacción acorde a eventos. ¿Por qué la educación en dolor puede llegar a ser tan potencialmente importante en pacientes que sufren procesos de dolor persistente? Es muy importante cambiar percepciones de la enfermedad de maladaptación del paciente, cogniciones desadaptativas y, reconceptualizar el dolor antes de iniciar el tratamiento. Esto se puede lograr mediante la educación del paciente sobre la sensibilización central y su papel en el dolor crónico, a través de la educación en dolor (1). Algunos estudios han ofrecido resultados positivos ya no solo en pacientes con dolor persistente, sino también en casos de dolor neuropático, o también en el caso de intervenciones quirúrgicas, con sesiones de educación en dolor previo a éstas. La educación en dolor se establece a través de los cambios originados sobre la sensibilidad emocional cognitiva, refiriéndose a ésta como la capacidad de los centros del cerebro anterior en ejercer una poderosa influencia sobre diversos núcleos del tronco cerebral, incluyendo los núcleos identificados como el origen de las vías facilitadoras/inhibidoras descendentes. La actividad en las vías descendentes no es constante, sino que puede ser modulada, por ejemplo por el nivel de vigilancia, la atención y el estrés (1). Eficacia de la educación en fisiología del dolor En los pacientes con dolor crónico de espalda baja, la educación en fisiología del dolor altera la percepción del dolor y, en conjunción con la fisioterapia, mejora los resultados funcionales y sintomáticos (3,4,5). Un ensayo controlado aleatorizado publicado en el año 2010 indica que, a corto plazo, la educación en fisiología del dolor sola, es más eficaz para el alivio del dolor y la mejoría de la auto-eficacia del dolor que la combinación de educación sobre fisiología del dolor y clases de ejercicio en grupo para pacientes con dolor lumbar (6). Percepciones alteradas de dolor se asocian directamente con el rendimiento del movimiento en los pacientes con dolor lumbar crónico, incluso si no hay una oportunidad para que los pacientes sean físicamente activos durante el tratamiento. Esto implica que el rendimiento motor puede estar directamente limitado por la percepción del dolor (3,5). Otros estudios demostraron que simplemente proporcionar el folleto de información detallada sobre la explicación de la fisiología del dolor y de la sensibilización central, no cambió las percepciones de la enfermedad o estado de salud en pacientes con fibromialgia. Esto quiere decir que, la aportación de un folleto basado en la explicación de la sensibilización central y la fisiología del dolor por sí sola es insuficiente. Antes de iniciar la educación fisiología del dolor La educación sobre la fisiología del dolor está indicada cuando: 1) El cuadro clínico se caracteriza y está dominado por la sensibilización central. 2) Las cogniciones de dolor de maladaptación; percepción de la enfermedad y/o estrategias de afrontamiento están presentes. Para identificar este tipo de pacientes, es recomendable utilizar las guías para el reconocimiento de la sensibilización central en pacientes con dolor crónico musculoesquelético (7). Cuestionarios que podríamos utilizar previos a la 1ª sesión La intervención de los cuestionarios dependerá del exámen clínico individual y del posterior razonamiento, por ello se sugiere consultar la siguiente guía, donde se encontrará una batería de cuestionarios interesantes para la aplicación en clínca (Clinical biopsychosocial physiotherapy assessment of patients with chronic pain: The first step in pain neuroscience education). A modo de ejemplo, como se sugiere en éste artículo (1), podemos utilizar los siguientes:
Primera sesión educativa En el caso de la sensibilización central y el dolor musculoesquelético crónico, explicar la razón de tratamiento es de primordial importancia. El paciente debe comprender el por qué su dolor no le está haciendo daño directamente, si no que más bien es su sistema nervioso el que está sensibilizado, es decir, en estado de alerta. Es importante destacar que la sensibilización central y el dolor crónico no es lo mismo, por lo tanto el abordaje educativo debe ser diferente y siempre adaptado al paciente. La educación del modelo de la sensibilización central se basa en el aprendizaje profundo, destinado a reconceptualizar el dolor, basado en la suposición de que las respuestas cognitivas y conductuales apropiadas seguirán su curso cuando el dolor se aprecia como menos peligroso. Hay que hacer entender al paciente de que la causa de sus síntomas se encuentra en la hipersensibilidad del sistema nervioso central en lugar de daño tisular local. Por ejemplo, recordar al paciente con traumatismo cervical crónico convencido de que el trauma inicial de cuello que, aparentemente ha causado daños cervicales graves debido a la intensidad del dolor, permanecen invisibles para los modernos métodos de imagen. Una prueba más para concienciar de que el dolor es una interpretación potencial de peligro del cerebro y no única y exclusivamente al daño en los tejidos (sensibilización periférica). Los temas que deben ser abordados durante las sesiones de educación incluyen, los mecanismos nociceptivos agudos que, son típicamente explicados primero y luego se contrastan con los procesos de sensibilización central es decir: - Las características de dolor agudo en comparación con el dolor crónico - El propósito del dolor agudo - Cómo el dolor agudo se origina en el sistema nervioso:
- Cómo el dolor se vuelve crónico:
Es importante para el paciente darse cuenta de que la presencia de un potencial de acción no implica necesariamente que el dolor es o será experimentado, o en otras palabras que la nocicepción no es ni suficiente ni necesaria para producir dolor. A continuación, se propone un ejemplo para explicar la diferencia entre nocicepción y sensibilización central, a través de 3 conceptos MUY importantes: Normalidad, Modulación (facilitación) y Modificación. Las neuronas periféricas o primarias envían los mensajes nociceptivos hacia el asta dorsal de la médula, donde se activan las fibras aferentes secundarias que transportan los mismos 3 mensajes de peligro al cerebro para su procesamiento. Sin embargo, en muchos casos, las neuronas del asta dorsal modulan los mensajes de peligro entrantes, como se ilustra en el ejemplo 2 y 3 de modulación y modificación. La situación en el centro y superior representa la nocicepción "real", con 3 mensajes de peligro de entrada en las neuronas de la médula espinal, y 5 que se envían al cerebro. Esto implica que los mensajes entrantes se amplifican en la médula espinal antes de entrar en el cerebro. Éste concepto es importante para comprender que el objetivo de la percepción del dolor a través de la sensibilización es un proceso de facilitación/inhibición del sistema nervioso, y que la relación entre la cantidad de daño en los tejidos y la percepción del dolor es no es tan importante como el paciente suele creer. El proceso de amplificación de las señales en la médula espinal puede explicarse con diferentes metáforas que podemos encontrar en el libro de “explicando el dolor”. Al finalizar la primera sesión podemos evaluar el nivel de aprendizaje profundo del paciente a través del cuestionario de neurofisiología del dolor (8). Cuestionario de Neurofisiología del Dolor para pacientes Es importante que los pacientes se lleven a casa la teoría expuesta y explicada en la primera sesión. Esto se debe que a los pacientes con sensibilización central a menudo tienen deterioros neurocognitivos, incluyendo dificultades de concentración y alteraciones en la memoria a corto plazo. Podríamos facilitarle el libro “Explicando el Dolor” más concretamente, las secciones 1, 2 y 4. Segunda sesión educativa Podemos reevaluar de nuevo el aprendizaje profundo a través del cuestionario de Neurofisiología del Dolor realizado al final de la primera sesión. El resultado de la prueba de "Neurofisiología del Dolor" puede guiar al clínico durante la segunda sesión educativa: se pueden identificar aquellos temas que requieren una explicación adicional. Durante la segunda sesión, se responderán las preguntas que surgieron después de leer el folleto de información, y las posibles dudas que hayan surgido de los conceptos de la primera sesión. También hay que tener en cuenta para orientar la sesión, la base de las respuestas incorrectas que se dieron en la "Prueba de Neurofisiología del Dolor" el terapeuta explica estos temas una vez más, y si es necesario con mayor detalle. Por lo tanto, el clínico determina que la reconceptualización del dolor ha tenido lugar y que las percepciones de la enfermedad han mejorado. A continuación, el terapeuta analiza la existencia de sensibilización en este paciente en particular dando la visión del paciente a factores somáticos, psicosociales y de comportamiento asociados con el dolor. Este es un paso crucial en el programa general de tratamiento, ya que establece el camino hacia la aplicación de estrategias de afrontamiento de adaptación del dolor, programas de autogestión y la actividad escalonada / ejercicio gradual. El terapeuta debe comenzar preguntando al paciente su deseo de aplicar una mayor comprensión de su problema en su vida, mediante el establecimiento de nuevos objetivos. Ejemplos típicos son: - Detener la rumiación y la preocupación por la etiología y la naturaleza de su trastorno de dolor ( Evaluar a través del cuestionario PCS) - Reducir el estrés - Aumentar los niveles de actividad física - Disminuir la hipervigilancia - Fomentar la relajación La transición del conocimiento a la adaptación de afrontamiento del dolor puede ser mejorada mediante el uso del "Pain Reaction Record", una medida de fácil aplicación que facilita un enfoque cognitivo de afrontamiento al dolor. Aplicación de la educación fisiología del dolor durante el tratamiento La educación sobre la fisiología del dolor es un proceso continuo iniciado durante las sesiones de formación antes de comenzar el tratamiento activo (es decir, la rehabilitación) y seguidos durante el programa de fisioterapia. De hecho, la educación en fisiología del dolor es seguido por varios componentes de un programa de rehabilitación orientada a: - Enfoque biopsicosocial - El manejo del estrés - Actividad guiada y terapia activa de ejercicio Es importante que los clínicos introduzcan estos componentes del tratamiento durante las sesiones educativas, y para explicar por qué y cómo pueden contribuir a la disminución de la hipersensibilidad del sistema nervioso central (9,10). Del mismo modo, la reconceptualización a largo plazo del dolor, se requiere que las alteraciones en las creencias y cogniciones de enfermedad y/o dolor lleven un progreso de adaptación en todas las etapas del programa de rehabilitación. Un cambio en la percepción de la enfermedad cambia la motivación de los pacientes para llevar el tratamiento a cabo y aumentar la adherencia al mismo (aumentan las expectativas). Esto se puede hacer fácilmente pidiendo al paciente que nos explique la razón de un componente específico del tratamiento. Si durante el curso del tratamiento de cualquiera de las cogniciones o creencias dolor enfermedad se han “resetado” hacia pensamientos de mal adaptación, a continuación, se aconseja al terapeuta que detenga la sesión y explique de nuevo los conceptos necesarios para reeducar al paciente. Este último se puede lograr además, pidiendo al paciente volver a leer la información escrita sobre la fisiología del dolor para tratar de vincular esa información con su programa de rehabilitación actual. Por último, son frecuentes las fluctuaciones de los síntomas que pueden aparecer tanto durante las sesiones de educación como en la exposición gradual al ejercicio, y pueden explicarse mediante el modelo del “Toblerone” o " ascenso a la montaña", expuesto por el majestuoso y gran David Butler. Este modelo debe desviar la atención del paciente lejos de signos somáticos, acercándose más a las estrategias de afrontamiento adaptativas y tranquilidad. La confianza del paciente en el tratamiento (resultado) debe ser un objetivo de tratamiento continuo en las personas con dolor crónico musculoesquelético. CONCLUSIÓN Cómo fisioterapeutas estamos OBLIGADOS a actualizarnos y, aunque parezca algo complicado, el tema de la educación es algo que se lleva haciendo desde el origen de la fisioterapia, pero desde otro paradigma, como puede ser la educación o higiene postural que incluso se imparten en forma de charlas en colegios, residencias, u otras instituciones. Es cierto que, a día de hoy no existe un protocolo de actuación respecto a la educación en dolor, pero si podemos encontrar gran cantidad de bibliografía de calidad para enfocar las sesiones educativas. Personalmente, utilizo la intervención educacional en ocasiones, sobretodo, cuando se observa una lentitud en la evolución o actitudes catastróficas obvias, cuya mejoría puede ser propulsada gracias a sentarnos en la mesa uno en frente del otro y dedicar un tiempo a escuchar, y dar la palabra al paciente para que exponga sus preocupaciones, y utilizando su razonamiento, darle a entender, a través de la neurofisiología y una entrevista semi-abierta, que puede estar equivocado (o no). Es algo sencillo, a lo que solemos llamar "HandsOff", y suena muy elegante, pero no es más que dejar hablar, escuchar y guiar al paciente mediante metáforas simples sobre neurofisiología del dolor y sus posteriores estrategias de afrontamiento y exposición gradual, sin miedo a equivocarnos. En muchas ocasiones perdemos el tiempo haciendo "HandsOn", por el hecho de que cuando un paciente acude a Fisioterapia, pensamos, piensas y piensan " ¡Por Dios, como se va ir el paciente de consulta sin ni si quiera quitarse los zapatos!". Estamos realmente confundidos con ésta afirmación, de hecho en muchas ocasiones el "HandsOn" puede llegar a estar CONTRAINDICADO. He tenido pacientes en consulta con un diagnóstico de fibromialgia o Latigazo cervical Crónico que, durante la entrevista me han comentado, en anteriores ocasiones han acudido a Fisioterapia y su tratamiento se basaba en masaje "descontracturante" ( mejor llamado doloroso), con codos incluidos. ESTO ES UNA SALVAJADA, el hecho de tener el título de fisioterapia no da impunidad ni derecho a realizar acciones de éste tipo. Por ello, la información te da poder y libertad, no tengas dudas en abordar éste tipo de pacientes desde la educación. Al principio puede causar miedo por desconocimiento, tenemos desconfianza en nosotros mismos, y quizá la sesión no se de tan bien como se planteaba previamente en la cabeza, pero, con el tiempo aprenderemos a enfocar las sesiones educativas, y nos daremos cuenta de que el "HandsOff", realmente es un arma terapéutica. Mientras la investigación hace su trabajo, con humildad intentemos poner en práctica las evidencias por las que todos luchamos, por una fisioterapia calidad, la cuál nos gusta defender en base a la evidencia científica. Educación en neurofisiología del dolor en el tratamiento de dolor miofascial y "puntos gatillo"???? Ahí lo dejo. BIBLIOGRAFÍA 1. Nijs J, Paul van Wilgen C, Van Oosterwijck J, van Ittersum M, Meeus M. How to explain central sensitization to patients with ‘unexplained’ chronic musculoskeletal pain: Practice guidelines. Manual Therapy. 2011;16(5):413-418. 2. Fenton B, Shih E, Zolton J. The neurobiology of pain perception in normal and persistent pain. Pain Management. 2015;5(4):297-317. 3. Moseley L. Combined physiotherapy and education is efficacious for chronic low back pain. Australian Journal of Physiotherapy. 2002;48(4):297-302. 4. Moseley G. A pain neuromatrix approach to patients with chronic pain. Manual Therapy. 2003;8(3):130-140. 5. Moseley G. Evidence for a direct relationship between cognitive and physical change during an education intervention in people with chronic low back pain. European Journal of Pain. 2004;8(1):39-45. 6. Ryan C, Gray H, Newton M, Granat M. Pain biology education and exercise classes compared to pain biology education alone for individuals with chronic low back pain: A pilot randomised controlled trial. Manual Therapy. 2010;15(4):382-387. 7. Nijs J, Van Houdenhove B, Oostendorp R. Recognition of central sensitization in patients with musculoskeletal pain: Application of pain neurophysiology in manual therapy practice. Manual Therapy. 2010;15(2):135-141. 8. Catley M, O'Connell N, Moseley G. How Good Is the Neurophysiology of Pain Questionnaire? A Rasch Analysis of Psychometric Properties. The Journal of Pain. 2013;14(8):818-827. 9. Nijs J, Van Houdenhove B. From acute musculoskeletal pain to chronic widespread pain and fibromyalgia: Application of pain neurophysiology in manual therapy practice. Manual Therapy. 2009;14(1):3-12. 10. Nijs J, Van Oosterwijck J, De Hertogh W. Rehabilitation of chronic whiplash: treatment of cervical dysfunctions or chronic pain syndrome?. Clinical Rheumatology. 2009;28(3):243-251.
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AutorGurdiel F. Archivos
Diciembre 2017
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