El diagnóstico y tratamiento del tejido neural ha sido un aspecto popular dentro de la fisioterapia y la terapia manual, desde su introducción en los años 70 hasta los nuevos abordajes aplicados en la actualidad (aunque desde mi punto de vista es más bien uno de los aspectos más olvidados tanto de la valoración como del tratamiento). Tanto los avances en la patofisiología y patomecánica del sistema nervioso (SN), como en la neurociencia del dolor, nos han proporcionado la posibilidad de enfatizar en la importancia de la educación del paciente sobre el rol que su SN tiene en la producción del dolor. Como consecuencia, los tratamientos que se centran en el abordaje puramente biomecánico han dejado de ser tan importantes dentro del cuidado del paciente, aunque sigue existiendo la necesidad de mantener estos aspectos biomecánicos en el punto de mira. Algunos de los conceptos erróneos más extendidos sobre la neurodinamia son:
Esto es en parte correcto pero nos olvidamos de la especificidad mecánica, ya que muchas veces los nervios son movilizados, de forma o en un momento, en el que no lo toleran. Se presta poca atención a la causa actual de la disfunción neurodinámica, lo que nos ha llevado a abordajes sobre-simplificados que carecen por completo de especificidad. Nee y cols. (2013) y Schäfer y cols (2011) demostraron que la selección específica de un tratamiento influencia los resultados de la terapia. ¿Neurodinamia en radiculopatías agudas? Valoremos la evidencia Para comenzar os dejo el artículo que subió hace unos días mi compañero sobre el dolor cervicobraquial de origen neural: http://australiopithecus.weebly.com/…/hoy-es-nochebuena-y-m… En el caso de la columna lumbar, la causa más común de radiculopatía son las protrusiones discales. Parece absurdo el hecho de aplicar una movilización a una raíz nerviosa que ya está siendo forzada por una protrusión. Uno de los pilares olvidados de la neurodinamia es que, en pacientes específicos, los nervios precisan de protección y no de movilización, particularmente en casos de irritación severa. Con esto en mente, tanto Rade y cols (2014ª, 2014b, 2015, 2016) y Shacklock (2016) se centraron en desarrollar técnicas específicas que redujesen la tensión en la raíz nerviosa, de modo que el dolor se aliviase en vez de agravarse. En 1960 el Dr. Alf Breig, durante sus observaciones del movimiento de la médula espinal y las raíces nerviosas en cadáveres, comprobó que la tensión de las raíces nerviosas se veía reducida con el desplazamiento caudal de la médula espinal, al reducirse la distancia entre el punto de salida de la raíz nerviosa de la médula espinal y el foramen intervertebral. Rubenach (1985) encontró que en el 62% de los pacientes asintomáticos, se producía una reducción de los síntomas provocados por el test neurodinámico de tensión del mediano (MNT1), al realizar un MNT1 contralateral. En 2005, Shacklock propuso que se podía provocar un descenso de la médula espinal en el canal espinal mediante la realización del straight leg raise (SLR), lo que basándose en un modelo anatómico, reduciría la tensión en las raíces nerviosas y duramadre contralaterales. De modo que en situaciones de compresión nerviosa con isquemia radicular secundaria, se podría utilizar este mecanismo para reducir la compresión en la raíz. En el 2014, Rade y cols realizaron un estudio con sujetos sanos en los que mediante resonancia magnética se monitorizaba el movimiento del cono medular a la altura de L1 durante el SLR. Se demostró que, efectivamente, durante un SLR unilateral hasta 60º se producía un descenso del cono medular de 3.5mm, mientras que durante un SLR bilateral el descenso llegó a los 7.4mm. Además, al incluir un grupo en el que se aplicaba un falso SLR se comprobó que este descenso del cono medular no era provocado por la movilización del complejo lumbopélvico, sino que era específico de la técnica neurodinámica. En 2016, Shacklock realizó un estudio con sujetos sanos en el que se valoraba la sensación de tensión en la cara posterior del muslo durante el Slump Test, y cómo esta variaba al añadir una extensión de rodilla en la pierna contralateral. Se usaron también un grupo control y un grupo en el que se aplicaba un falso SLR para determinar que los resultados no fuesen alterados por factores como el tiempo de estiramiento, propiocepción o distracción. Los resultados demostraron que al añadir la extensión de la rodilla contralateral, la sensación de tensión en la cara posterior del muslo homolateral se veía reducida por una disminución de la tensión en la duramadre y raíces nerviosas homolaterales. Como segunda parte del estudio, se realizó el mismo análisis en cadáveres, obteniendo similares resultados. En resumen Primero debemos tener siempre en mente que debemos valorar detenidamente al paciente y la patología, de modo que nos adaptemos siempre al caso en concreto que se nos presenta, ya que no todos los pacientes presentan el mismo grado de mecanosensibilidad nerviosa ni estando sanos ni durante un proceso patológico. Una vez conozcamos el caso específico de nuestro paciente podemos valorar la utilidad que pueden tener las movilizaciones neurales contralaterales en su radiculopatía aguda.. Ya sea el uso de un MNT1 o ULNT1 contralaterales en una radiculopatía cervicobraquial aguda o un SLR contralateral en una radiculopatía lumbar aguda. En función de lo que permita la irritabilidad del proceso, se podrá realizar un abordaje unilateral o bilateral. Por último, me parece imprescindible resaltar la importancia de ser conservador en una primera instancia en cuanto a la selección de la dosis de tratamiento en una primera sesión y valorar los efectos de ella, ya que una dosis excesiva en un proceso altamente irritable empeorará los síntomas durante un periodo de tiempo lo suficientemente largo como para retrasar el progreso del paciente varias sesiones. Bibliografía
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AutorGurdiel F. Archivos
Diciembre 2017
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